ONCOLOGIA
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Osteosarcoma

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L’OSA è una neoplasia maligna, primaria, che interessa l’apparato scheletro e rappresenta circa l’80 – 90 % dei tumori ossei sia nel cane che nel gatto.

L’apparato scheletrico può essere sede di tumori maligni, benigni e metastatici; i tumori benigni raramente interessano le strutture adiacenti mentre quelli maligni tendono alla diffusione, all’interessamento di altre strutture come i tessuti molli e presentano caratteristiche tipiche di malignità. L’OSA rientra in questa categoria di tumori maligni e primari delle ossa.

Insorge più frequentemente a carico delle ossa lunghe, in sede metafisaria, e le estremità sono per tale motivo maggiormente colpite rispetto allo scheletro assiale (comprendente le ossa della testa, del tronco, la colonna vertebrale e la gabbia toracica); dello scheletro appendicolare gli arti posteriori sembrerebbero sede elettiva del tumore rispetto agli arti anteriori per quanto riguarda il gatto anziano mentre nel cane, prevalentemente di razza medio/grande o gigante, sono gli arti anteriori ad essere interessati con maggiore incidenza.

L’OSA può manifestarsi anche a carico delle ossa del cranio, della faccia, in sede orbitale, al livello delle vertebre, costole, scapola e bacino ma con minore incidenza.

Le vertebre risultano essere maggiormente interessate secondariamente ovvero da metastasi di tumori presenti in altre sedi.

Fattori di rischio:

Età, razza, peso, sesso, predisposizioni familiari e/o genetiche sono considerati come principali fattori di rischio tuttavia condizioni infiammatorie o stimoli alla proliferazione cellulare (effetto mitogeno) in primis nelle metafisi o “zone di transizione” tra diafisi (corpo o parte intermedia) ed epifisi (estremità) dell’osso lungo sono da includere nei fattori predisponenti all’insorgenza dell’osteosarcoma.

Nel gatto non si evidenziano predisposizioni di sesso o razza ed il tumore appare prevalentemente nei soggetti adulti/anziani tra i 10 e gli 11 anni di età; nel cane invece sembrano essere più colpiti i soggetti maschi, di razza medio/grande e gigante (Rottweiler, Bovaro, San Bernardo, Alano, Greyhound, Levrieri, etc), al contrario dei cani di razza medio/piccola che sembrerebbero meno a rischio. L’età rappresenta un fattore di rischio particolarmente variabile nei cani poiché i soggetti che manifestano tale patologia possono rientrare in fasce decisamente ampie, si segnalano casi dai 6/7 mesi fino ai 15 anni.

Alterazioni a carico dell’osso come osteomieliti batteriche e fungine, formazione di esostosi cartilaginee con proliferazione della cartilagine e del tessuto osseo (osteocondromatosi), lesioni degenerative, infarti ossei e microfratture, sono altresì annoverati nei fattori di rischio.

Sintomatologia

Il quadro sintomatologico varia in base alla localizzazione del tumore osseo primario; dolore alla palpazione e tumefazione della parte interessata, zoppia severa ad andamento progressivo, atrofia muscolare e fratture patologiche rappresentano i sintomi più comuni nei soggetti affetti da OSA.

Il dolore e la tumefazione dell’arto interessato possono insorgere in maniera acuta e le fratture patologiche spontanee si verificano anche in assenza di una concomitante zoppia.

La sintomatologia clinica può comparire tardivamente rispetto all’insorgenza della neoplasia ed il diagnostico differenziale è particolarmente ampio. Non raramente l’iniziale diagnosi può essere confusa con un qualsivoglia problema ortopedico di natura non neoplastica.

Quando la neoplasia interessa altre sedi, come il cranio o le vertebre, i sintomi possono essere molteplici e spaziare tra difficoltà nella deglutizione, alterati ed anomali movimenti della bocca, deficit più o meno gravi (dati dalla compressione a carico di strutture nervose, del midollo spinale, dell’encefalo), iperestesia e paresi.

La localizzazione del tumore in queste strutture depone per una prognosi decisamente più sfavorevole rispetto all’interessamento neoplastico dello scheletro appendicolare (arti distali).

Indipendentemente dalla localizzazione, scheletro assiale o appendicolare, l’osteosarcoma è un tumore ad elevato potere metastatico; raggiunge velocemente per diffusione ematogena i polmoni e può interessare anche i linfonodi loco-regionali.

Raramente l’OSA, almeno nelle fasi iniziali di malattia, coinvolge le articolazioni e lo spazio articolare.

Diagnosi

La diagnosi di osteosarcoma si basa sulle indagini radiografiche e sull’esame bioptico; il segnalamento, la raccolta dell’anamnesi, la valutazione della sintomatologia clinica, un esame ortopedico completo e ben condotto, le analisi del sangue e delle urine completano la visita clinica.

L’ampia diagnosi differenziale (osteomieliti, osteosarcomi, osteocondromi, emangiosarcomi, fibrosarcomi, mielomi, linfomi, cisti ossee, metastasi di tumori localizzati in altre sedi, etc..) sottolinea l’importanza della biopsia e dell’esame istopatologico per la formulazione di una diagnosi di certezza.

Gli aspetti radiografici che più frequentemente si evidenziano in corso si osteosarcoma sono rappresentati da lisi corticale (parte più superficiale e componente della diafisi delle ossa lunghe), perdita della normale struttura anatomica tipica dell’osso spugnoso o trabecolare prevalente al livello epifisario delle ossa lunghe, segni di diffusione del tumore che va ad interessare i tessuti molli circostanti ed il periostio (membrana di connettivo fibroso compatto che riveste le ossa) ed il Triangolo di Codman (neoformazione di osso, denso, reattivo, disposto in forma triangolare nella zona che intercorre tra periostio e neoplasia).

E’ di norma preferibile effettuare anche indagini radiografiche del torace per scongiurare la presenza di eventuali metastasi polmonari, segno infausto del decorso della patologia tumorale; è possibile avvalersi anche della scintigrafia ossea per evidenziare possibili metastasi in altre sedi.

Il riscontro della lisi corticale, evidenziabile dalla radiografia, rappresenta elemento comune di varie patologie che rientrano nella diagnosi differenziale dell’osteosarcoma, tra queste in primis si segnalano le osteomieliti.

Aree multiple di lisi corticale a margini non ben definiti e che tendono a confluire associate alla neoplasia ossea OSA sono la principale causa di fratture patologiche anche spontanee.

L’esame bioptico consiste nel prelievo, preferibilmente tramite ago-aspirato, di alcuni campioni di tessuto sia nella zona interessata dalla neoplasia che nelle parti adiacenti; nel caso all’esame clinico si riscontri anche l’aumento di volume dei linfonodi regionali è possibile eseguire un ago-aspirato linfonodale per valutare l’interessamento nel processo neoplastico di tali strutture.

All’esame bioptico l’osteosarcoma è caratterizzato dalla neoformazione di tessuto osseo con cellule osteoidi di competenza neoplastica; di solito si osservano cellule a morfologia variabile, da rotonde ad ovali, a margini ben distinti, con uno o più nuclei eccentrici, polimorfismo nucleare e vacuolizzazione del citoplasma.

Nel gatto cellule di grandi dimensioni e con più nuclei sono di frequente riscontro.

Terapia Chirurgica e Farmacologica

I soggetti affetti da osteosarcoma sono quasi tutti potenziali candidati per l’amputazione dell’arto interessato, pratica chirurgica di elezione in tali casi; tuttavia la scelta di un intervento così invasivo dovrebbe essere ben ponderata al fine di permettere l’adattamento dell’animale alla nuova condizione in assenza di un arto.

Soggetti con patologie ortopediche concomitanti che possano alterare i normali movimenti di deambulazione, come le displasie articolari (dell’anca, del gomito, del ginocchio) o le alterazioni a carico dei legamenti (in primis i legamenti crociati), potrebbero avere maggiori difficoltà nell’adattarsi all’amputazione.

Cani e gatti con patologie neurologiche concomitanti, affetti da metastasi diffuse o più semplicemente in evidente sovrappeso potrebbero essere non facili canditati per l’intervento chirurgico.

E’ buona norma in ogni caso, per assicurare una qualità di vita sufficientemente decente ai pazienti, attuare una terapia per il controllo del dolore indipendentemente dalla programmazione dell’intervento.

L’elevato potere metastatico dell’OSA condiziona la necessità di intervenire, anche a fronte dell’intervento chirurgico, con chemioterapia e/o radioterapia ed anche in questo caso alcuni pazienti possono essere non in condizioni di sopportare tale terapia.

La sola asportazione dell’arto purtroppo non garantisce l’aumento dell’aspettava di vita, in alcuni casi il tempo stimato di sopravvivenza può non superare pochi mesi dall’intervento; associare un protocollo chemioterapico, nella maggior parte dei casi, può aumentare tale aspettativa ad un anno o poco più.

Ultimamente sono state segnalate nuove tecniche chirurgiche che associano alla resezione dell’arto l’applicazione un impianto sostituivo sempre in associazione con i protocolli chemioterapici; anche in questo caso il rischio di infezioni secondarie, problemi associati al trapianto, maggiore predisposizione alle fratture, emorragie postoperatorie, osteomielite, difficoltà nel controllo delle metastasi sono tutti elementi che complicano e condizionano l’approccio terapeutico.

La radioterapia risulta essere un utile palliativo per il controllo del dolore in molti casi tuttavia l’efficacia antidolorifica non dura per periodi prolungati ed è quindi consigliabile associare altri farmaci analgesici e chemioterapici per il controllo della neoplasia.

Terapia farmacologica: 

Il protocollo terapeutico può variare da caso a caso e dipende prevalentemente dalle interazioni tra i vari principi attivi e dalla loro tossicità,  dalla disponibilità dei farmaci stessi, dalla valutazione del paziente e nello specifico da quali sono le priorità di intervento e non ultimo dalle possibilità economiche poiché i farmaci possono essere anche molto costosi e necessitano di somministrazioni ripetute per lunghi periodi.

Prognosi

La prognosi dipende strettamente dalla rapidità con cui si effettua la diagnosi, che nella maggior parte dei casi avviene tardivamente, dall’età del soggetto interessato, dal grado di malignità del tumore e di conseguenza dalla presenza di metastasi, che non sempre sono facilmente individuabili, e dalla loro localizzazione.

A seguito dell’intervento di amputazione nei cani i tempi di sopravvivenza rientrano in un periodo che può andare dai 4 ai 6 mesi fino ad un massimo di 1 anno nella migliore delle ipotesi. Elevato è anche il numero di recidive.

Nel gatto, in caso fosse possibile effettuare l’amputazione e non si evidenziassero alcun tipo di metastasi, il prognostico risulta più favorevole.

Si segnala che il prognostico dipende anche dai livelli rilevati di ALP (fosfatasi alcalina), quando sono elevati i tempi di sopravvivenza risultano essere notevolmente ridotti.

Cani e gatti che invece non vengono trattati in nessun modo possono sopravvivere per un paio di mesi; se il dolore e la limitazione che deriva dalla presenza della patologia neoplastica sono incompatibili con una degna qualità della vita si può ricorrere come ultima opzione all’eutanasia.

Osteosarcoma Iuxtacorticale

Rarissima forma di osteosarcoma che colpisce anche i soggetti molto giovani ed interessa le ossa del cranio e le ossa lunghe al livello periostale; il decorso di tale tumore è lento, difficilmente è causa di fratture patologiche e spesso alla valutazione istologica può essere confuso con forme benigne.

L’approccio terapeutico è sovrapponibile a quello dell’OSA che interessa gli arti tuttavia la prognosi sembrerebbe meno infausta poiché tale neoplasia metastatizza in misura inferiore tanto che nel gatto non è nota la presenza di metastasi.