COLLASSO TRACHEALE

Richiami di anatomia e fisiologia

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Richiami di anatomia e fisiologia

La trachea è un organo dinamico costituito da anelli di cartilagine ialina (42-46 nel cane) uniti tra loro da legamenti fibro-elastici; in questo modo l’organo può compiere movimenti di flesso-estensione senza compromettere, nelle condizioni normali, la pervietà delle vie aeree. Dorsalmente gli anelli cartilaginei sono collegati alle loro estremità dalla membrana tracheale dorsale, la quale permette l’aumento e la diminuzione del diametro tracheale e lo spostamento dell’aria al suo interno. Nello spessore della parete della trachea si trova la muscolatura tracheale (muscolatura liscia) e la sua superficie interna è tappezzata da epitelio colonnare pseudo-stratificato ciliato.

Apparato respiratorio normale del cane (Hill’s Atlas of Veterinary Clinical Anatomy)

Esternamente alla trachea lungo entrambi i lati si trovano i fasci vascolari costituiti dall’arteria carotide comune, dalla vena giugulare interna, e nervosi dati dal tronco vago-simpatico e dal nervo laringeo ricorrente; questo a sinistra non è compreso nel fascio e si trova dorso-lateralmente alla trachea. La vascolarizzazione continua nei vasi che penetrano tra un anello e l’altro, dividendosi ulteriormente nelle arterie tiroidee craniale e caudale e le arterie bronco-esofagee del tratto terminale della trachea.

Le fibre nervose derivanti direttamente dal nervo vago o dai nervi laringei determinano la costrizione dei muscoli tracheali e la secrezione ghiandolare, mentre la stimolazione delle fibre afferenti vagali della mucosa causa l’insorgenza delle sensazioni dolorifiche e della tosse.

Il diametro tracheale può ridursi per contrazione dei muscoli tracheali diminuendo così lo spazio morto ventilatorio, ma aumentando le resistenze del flusso aereo, che diventa più turbolento. Al contrario il diametro può aumentare per rilassamento dei muscoli riducendo così le resistenze del flusso.

In condizioni fisiologiche, durante la ventilazione si ha restringimento del tratto cervicale della trachea in inspirazione e di quello toracico in espirazione.

Eziologia

Negli anni si sono susseguite varie teorie eziologiche, ma viene universalmente ritenuto che questa è una patologia multifattoriale.

Le cause riconosciute sono: predisposizione ereditaria, valida soprattutto nei cani giovani; disfunzioni (atrofia) neurogeniche dei muscoli tracheali; anomalie strutturali (condrodistrofia) degli anelli cartilaginei (diminuzione dei glicosaminoglicani e della quantità di acqua); alterazioni della rigidità degli anelli cartilaginei; dieta “all-meat”.

Nell’insorgenza della patologia possono intervenire fattori predisponesti quali allergie respiratorie, obesità, infezioni croniche (tracheiti), traumi (collare), intubazioni.

Epidemiologia

Il collasso tracheale colpisce circa lo 0,5 % della popolazione canina globale, ma l’incidenza nelle razze a rischio è del 2,7 %, più di 5 volte maggiore.

Le razze più colpite sono quelle di taglia piccola senza preferenza di sesso: Chihuahua, Yorkshire, Barboncino, Volpino, Terrier, Cavalier King Charles, Bassotto, Carlino, Pechinese, Pinscher.

La patologia può insorgere a qualsiasi età, ma la media è 7 anni.

Patogenesi

Il collasso può avvenire in senso dorso-ventrale (collasso classico, compressione dinamica), caratterizzato da un’eziologia complessa, ovvero in senso latero-laterale (compressione statica), spesso come conseguenza di condrotomie ventrali o di lesioni locali occupanti spazio.

Su una trachea normale possono intervenire fattori primari congeniti determinando un collasso tracheale che può essere asintomatico; questo può trasformarsi, per intervento di fattori secondari acquisiti, in collasso sintomatico. Una volta instauratasi, la patologia può diventare cronica e mantenersi per fattori perpetuanti.

Fattori secondari possono essere: cardiomegalia, edema polmonare, infezioni ed allergie respiratorie, intubazioni orotracheali, obesità. Tra i fattori perpetuanti si annoverano tosse, insufficiente clearance mucociliare, aumento della secrezione di muco.

Schema del collasso tracheale (www.acvs.org)

Sintomatologia

In una prima fase che, come detto può anche essere asintomatica, si possono avere tosse di media gravità eventualmente produttiva, intolleranza media agli sforzi fisici, in cani peraltro normoattivi. La comparsa della sintomatologia può risalire anche a due anni prima.

Successivamente i sintomi si possono aggravare e si può avere la comparsa di tosse caratteristica definita “a foca” od “a verso d’anatra”, dispnea da eccitazione ed ansia (inspiratoria se coinvolge il tratto cervicale della trachea, espiratoria se coinvolge quello toracico e la muscolatura addominale od entrambe nei casi molto gravi), intolleranza netta a qualsiasi sforzo fisico fino alla cianosi ed alla sincope.

Istologicamente si possono riscontrare disepitelizzazione, ipertrofia ghiandolare subepiteliale, metaplasia squamosa e formazione di polipi.

Generalmente “ […] nel 55% dei pazienti affetti da collasso tracheale sono presenti anche patologie concomitanti […] ” (White R.A.S., 1994).

Tra le patologie concomitanti si annoverano: stenosi delle narici, allungamento del palato molle, eversione dei sacculi laringei, paralisi laringea, collasso laringeo.

Al collasso tracheale possono seguire patologie complicanti come cuore polmonare, fibrosi della valvola mitralica, epatomegalia, edema polmonare.

Diagnosi

La diagnosi può essere clinica e strumentale, ma è quest’ultima che fornisce la certezza diagnostica.

Si deve innanzitutto effettuare un esame completo del torace ponendo particolarmente attenzione all’auscultazione di collo e torace; alla palpazione la trachea risulta normale se è relativamente non collassabile e ritorna subito alla sua forma originale.

Si deve effettuare un esame completo di cavità orale, faringe e laringe per valutare eventuali malattie concomitanti e per la diagnosi differenziale.

In seguito vanno effettuati un esame cardiologico e neurologico; infatti, malattie cardiache come le valvulopatie mitraliche (dilatazione atrio sinistro con esacerbazione dei sintomi del collasso) o altre patologie, tra le quali epatomegalia (diminuita ventilazione) ed obesità (grasso mediastinico) possono confondere il quadro.

Come diagnosi strumentali si possono effettuare radiografia, radioscopia, endoscopia ed ecografia.

Molte malattie tracheali sono “dinamiche”, con modificazione del lume tracheale in rapporto alle diverse fasi del ciclo respiratorio (restringimento del tratto cervicale in inspirazione e del tratto toracico in espirazione), pertanto bisogna effettuare un esame radiografico sia della regione cervicale sia di quella toracica e riprendere in decubito laterale in fase inspiratoria ed espiratoria, se possibile. Occorre anche riprendere l’animale in decubito sternale tenendo il collo iperteso in modo da valutare la trachea all’entrata del petto. L’esame radiografico risulta positivo nel 60% dei casi. Un altro valido strumento diagnostico è la radioscopia, che può essere effettuata mediante fluoroscopia o con un intensificatore di brillanza; in quest0ultimo caso viene facilitata la visualizzazione della dinamica tracheale in tutte le fasi della respirazione.

Il mezzo diagnostico più efficace è rappresentato dall’endoscopia che, in molti casi permette di effettuare la diagnosi corretta e definitiva, soprattutto per la valutazione della ridondanza del muscolo tracheale e del grado di riduzione del lume tracheale, distinguibile in 4 gradi.

Si può avere l’insorgenza del collasso tracheale in qualsiasi condizione di masse cervicali a crescita lenta e progressiva, come nel caso di adenocarcinomi tiroidei. Infatti, il collasso può comparire in seguito alla compressione od alla rimozione della massa stessa!

Diagnosi differenziale

La tosse, sintomo più evidente e spesso motivo principale della visita, può essere comune a diverse patologie che devono essere tenute in considerazione per la diagnosi differenziale: sindrome del cane brachicefalo, tonsilliti, malattie laringee, bronchiti e tracheobronchiti, allergie respiratorie, filariasi cardiopolmonare, malattie polmonari, valvulopatie mitraliche, trachea ipoplastica, stenosi della trachea, ecc.

Terapia medica

La terapia medica può venire applicata in quei casi dove si ha una riduzione del diametro tracheale inferiore al 50% e con segni clinic di media gravità; bisogna tenere in considerazione comunque che riduzioni del lume dell’80% possono essere tollerate da cani sedentari non sottoposti a stress.

I farmaci utilizzati sono: antitussivi (butorfanolo tartrato, idrocodone bitartrato); antibiotici tra i quali ampicillina, cefazolina, clindamicina, enrofloxacina (tamponi positivi nel 50% dei casi); broncodilatatori (aminofillina, oxtrifillina); corticosteroidi (desametazone, prednisone); mucolitici ed espettoranti.

Come terapia d’urgenza in corso di dispnea si possono utilizzare farmaci sedativi come acepromazina o diazepam ed eventualmente ossigenoterapia.

Contemporaneamente si può mettere in atto una terapia complementare per l’eventuale riduzione di peso dell’animale, della sua attività fisica e di altri fattori esacerbanti.

Purtroppo nella maggior parte dei casi la terapia medica è transitoria e la malattia tipicamente progredisce.

Terapia chirurgica

Il trattamento chirurgico si rende necessario quando la sintomatologia è particolarmente evidente e la riduzione del lume tracheale ha superato il 50% ed inoltre in quei soggetti refrattari alla terapia medica. Non bisogna attendere la comparsa di segni respiratori gravi per decidere di intraprendere la via chirurgica: l’eventuale presenza di gravi problemi laringei, di collasso bronchiale, di patologie cardio-polmonari, implicano una prognosi sfavorevole.

Le varie tecniche chirurgiche hanno lo scopo di fornire un supporto alle cartilagini tracheali ed ai muscoli tracheali e devono tendere a preservare la vascolarizzazione e l’innervazione nella maniera migliore possibile. Se sono contemporaneamente presenti collasso cervicale e toracico, si deve dare supporto solo alla parte cervicale e alla parte prossimale toracica: la parte collassata rimanente viene sostenuta per trazione. Con la terapia chirurgica si devono trattare le eventuali patologie laringee concomitanti.

La preparazione del paziente chirurgico è fondamentale per evitare complicazioni. Innanzitutto è bene eseguire la chirurgia subito dopo l’endoscopia, somministrando antibiotici nella fase di induzione ed eventualmente corticosteroidi nei soggetti con trachea ridotta per minimizzare l’edema tracheale; bisogna inserire il trachetubo in modo da poterlo muovere durante il posizionamento delle suture di ancoraggio delle protesi senza transfiggerlo.

A seconda dei casi si possono applicare le seguenti tecniche chirurgiche: condrotomia ventrale continua od alternata, plicatura della membrana dorsale, applicazione di protesi a spirale esterne, di protesi anulari esterne (TRP), spesso associata alla lateralizzazione della cartilagine aritenoide sinistra e di protesi intraluminali (PTD).

Per le protesi interne si utilizzano i cosiddetti stent. Uno stent è un tubo di materiale il più duttile, resistente ed inerte possibile che viene inserito in un condotto naturale di un organismo vivente, in questo caso la trachea del cane, per prevenire o contrastare una costrizione patologica locale del flusso, in questo caso di aria.

Con la condrotomia ventrale si determina una trazione sulla membrana tracheale dorsale, evitando nel contempo il collasso laterale.

L’applicazione di queste protesi esterne presuppone una perfetta conoscenza dell’anatomia della regione, del decorso dei vasi tracheali e dei nervi laringei. La prima protesi va sistemata 1-2 anelli dopo il laringe; in genere vengono applicate 5-7 protesi cervicali con la possibilità inserire 1-2 protesi anche a livello della trachea toracica prossimale.

Postoperatorio

Anche nel migliore dei casi la tosse può persistere per alcune settimane dopo l’intervento; in genere si ottiene un netto miglioramento a 2-3 settimane circa dall’intervento.

In seguito alla chirurgia od alla presenza degli anelli, i pazienti possono sviluppare tosse, emorragie, danni alle vie aeree od anche paralisi laringea (tracheotomia). In casi particolarmente gravi i pazienti possono addirittura non superare l’operazione. Spesso i cani continueranno a tossire per il resto della vita, anche se la gravità e l’intensità della tosse sarà inferiore alla condizione pre-operatoria; può anche accadere che i sintomi del collasso persistano dopo l’intervento nelle regioni non sostenute dalle protesi esterne.

Le protesi interne possono a loro volta causare irritazione e tosse, infezioni e necrosi tracheali nei casi di protesi sterilizzate in modo non adeguato. Nei casi di grave infiammazione si può sviluppare un tessuto di granulazione tra le maglie dello stent od alle sue estremità provocando la stenosi delle vie aeree, mentre stent inseriti all’entrata del torace dove la trachea forma una piega possono rompersi per i movimenti continui del collo od in seguito a tosse persistente; stent troppo piccoli possono scivolare in avanti o indietro rendendo la loro applicazione vana.

Tutti i pazienti chirurgici vanno comunque tenuti sotto regime terapeutico dopo l’intervento ed in tal senso l’uso di corticosteroidi dovrebbe servire per prevenire l’edema e l’irritazione dopo applicazioni protesiche.

I proprietari devono tenere controllato il peso del loro animale e tenerlo lontano da inquinanti delle vie aeree; devono altresì evitare l’uso di collari cosiddetti a strozzo e, nei mesi invernali, tenere umidificata l’aria secca e calda di casa.

Prognosi

Sono fattori prognostici positivi la giovane età e l’assenza di patologie concomitanti, la breve durata della sintomatologia, la presenza di un reperto endoscopico minore del II grado, la risposta positiva alla terapia medica.

Sono, invece, fattori prognostici negativi l’obesità, l’anzianità, il carattere facilmente eccitabile del soggetto, la presenza di patologie concomitanti o conseguenti, una sintomatologia di mesi o anni, un reperto endoscopico superiore al II grado, la presenza di una risposta negativa alla terapia medica superiore a 1 mese.

Terapia Omeopatica