LA DIARREA DEL CANE E DEL GATTO

Patogenesi della diarrea

Definizione: per diarrea si intende l’aumentata frequencaneza di defecazione o passaggio di feci. La massa fecale può contenere una quantità maggiore di acqua e di principi nutritivi o può essere caratterizzata da un aumento del volume e del peso.

Si parla di diarrea quando l’emissione di feci supera le tre volte al giorno, indipendentemente dalla quantità di feci evacuate.

Per affrontare il sintomo “Diarrea” è importante inizialmente distinguere se ci troviamo di fronte ad un caso acuto o cronico.

Patogenesi della diarrea

TURNOVER DELL’ACQUA AL LIVELLO INTESTINALE  (in un cane di circa 20 kg p.v.)

Il trasporto di acqua attraverso la membrana intestinale avviene per diffusione e segue le leggi dell’osmosi, l’assorbimento degli ioni è fornito invece da un trasporto attivo e richiede quindi una certa spesa di energia.

Il primo tratto dell’intestino ha una capacità assorbitiva del 50%, l’ileo del 75% ed il colon del 90% .

Da un totale di 2700 ml di liquidi provenienti dalle secrezioni interne, dalla dieta e dall’acqua di bevanda, in condizioni di normale funzionalità dell’intestino, ne arrivano nelle feci 35 ml.

Il colon, come l’intestino tenue, ha una duplice funzione; la metà prossimale ha il compito di assorbire acqua, mentre l’ultimo tratto contiene le feci. Proprio come il tenue, l’intestino crasso è dotato di movimenti di rimescolamento e movimenti di propulsione assicurati dalla componente muscolare disposta sia in senso circolare che longitudinale.

Tutti questi meccanismi permettono la formazione della massa fecale composta principalmente da acqua e sostanze solide costituite da germi, grasso, sostanze inorganiche, proteine, scorie alimentari non digerite, materiale derivante dai succhi digestivi e cellule epiteliali di sfaldamento.

Bibliografia: Medicina interna del cane e del gatto Nelson Couto. Fisiologia Medica Guyton & Hall.

Diarrea acuta

La diarrea è detta acuta quando compare improvvisamente in un soggetto in precedenza sano, è caratterizzata da una emissione più o meno profusa di feci, è di solito autolimitante, si risolve in 3-7 giorni e risponde ad una terapia sintomatica.

Diarrea cronica

La diarrea è cronica, quando perdura per oltre 3-4 settimane, raramente è autolimitante e non si risolve né spontaneamente né con terapia sintomatica.

Il secondo step diagnostico è localizzare il distretto gastrointestinale interessato.

Classificazione anatomica della diarrea

La diarrea può essere un segnale di alterazione dell’intestino tenue nel caso in cui sia causata da un superamento della capacità assorbitiva del colon per presenza di sostanze osmoticamente attive, per aumentata secrezione di fluidi ed elettroliti e per essudazione da aumentata permeabilità; oppure può essere un segnale di alterazione dell’intestino crasso per una diminuita capacità di assorbimento del colon.

La diarrea del piccolo intestino è spesso associata a malassorbimento a differenza della diarrea del grosso intestino, questo perché il tenue ha una duplice funzione, è responsabile sia della digestione che dell’assorbimento dei principi nutritivi introdotti con la dieta.

Malassorbimento: insieme di malattie in cui si verifica un difetto nella digestione o nell’assorbimento dei principi nutritivi per alterazioni premucosali o endoluminali (IPE, SIBO, ipersensibilità al cibo, parassiti, enteropatie antibiotico responsive), mucosali ( virus, batteri, ipersensibilità al cibo, neoplasie, IBD), post mucosale o da alterato drenaggio ( PLE, linfangectasie, linfosarcomi, ecc).

L’approccio diagnostico della diarrea associata a malassorbimento permette di scremare parzialmente, già dall’inizio, alcune patologie ricorrenti che complicano il caso clinico e può essere riassunto nello schema che segue.

La perdita di peso, la presenza di muco o di ematochezia, il tenesmo e la flatulenza sono elementi che spesso possono risultare utili per stabilire se la diarrea ha sede nell’intestino tenue o crasso. Naturalmente la valutazione di queste informazioni deve essere critica ed accurata, le caratteristiche delle feci possono anche portare a deduzioni forvianti. Un esempio su tutti è la presenza di dimagrimento, sicuramente può essere spesso presente se la patologia è a carico del tenue, anche perché associato a malassorbimento, ma ciò non esclude a priori l’interessamento dell’intestino crasso. La perdita di peso in concomitanza di una diarrea con sede nell’intestino crasso è spiegabile dal fatto che l’animale può essere deperito perché sottoposto a restrizione alimentare.

Bibliografia: Medicina interna del cane e del gatto Nelson Couto.

Classificazione eziopatogenetica

Secondo il meccanismo fisiopatologico interessato nella patogenesi si distinguono varie tipologie di diarrea.

Diarrea osmotica:

Quando i nutrienti della dieta non vengono assorbiti  il cibo si accumula nell’intestino esercitando una pressione osmotica all’interno del lume intestinale. L’eccesso di molecole idrosolubili che trattengono l’acqua superando la capacità assorbitiva dell’intestino causa la diarrea che spesso scompare con il digiuno.

Diarrea secretoria:

L’assorbimento di acqua non è alterato e la diarrea è causata dall’aumentata secrezione di liquidi per stati infiammatori, presenza di tossine batteriche (E. coli, clostridiosi, salmonellosi), acidi grassi idrossilati, acidi biliari non assorbiti (steatorrea), somministrazione di lassativi, alterata funzionalità tiroidea. Provoca una grave disidratazione ed uno stato di acidosi marcato e tipicamente non si risolve con il digiuno.

Diarrea da aumentata permeabilità o essudativa:

Si ha quando aumenta la pressione idrostatica nel letto capillare situato alla base dei villi intestinali.

La superficie intestinale è formata da un monostrato di cellule epiteliali e gli enterociti, la cui funzione influenza la normale digestione e l’assorbimento dei nutrienti, rappresentano circa l’80% di tutte le cellule. Tale duplice funzione è assicurata anche da un’altra struttura specializzata, la membrana microvillare o “orletto a spazzola”.

I villi sono l’unità funzionale dell’intestino deputata allo scambio di sostanze tra lume e sangue, sia per stasi del circolo periferico che per dilazione dei vasi linfatici, responsabili dell’assorbimento dei principi nutritivi, la barriera intestinale può subire alterazioni più o meno gravi con conseguente proteino-dispersione (es: giardia).

Ogni villo è associato ad una cripta in quella che viene chiamata unità cripta-villo, dove, le cellule alla base del villo hanno funzione secretoria  mentre quelle all’apice sono responsabili dell’assorbimento e della digestione.

Quando la capacità difensiva della parete intestinale viene meno, quindi è alterata la permeabilità, si instaurano due problematiche principali rappresentate dal passaggio di batteri, tossine e farmaci dal lume al sangue e dalla perdita di globuli rossi.

Inoltre perdite gastrointestinali profuse causano disidratazione, squilibri elettrolitici, ipoalbuminemia ed ipoglobulinemia.

In condizioni di normalità la barriera intestinale non permette il passaggio delle proteine e delle cellule ematiche. In condizione di danno lieve con aumento moderato della permeabilità il primo segno di patologia è la proteino dispersione; all’aumentare del danno, attraverso la parete intestinale, passano anche i G.R. che clinicamente si rendono evidenti con la presenza di sangue nelle feci.

L’intestino tenue svolge una duplice funzione, è contemporaneamente barriera e superficie assorbente; alterazioni di permeabilità della parete comportano sia la perdita di fattori della coagulazione, delle albumine e delle cellule ematiche che passano dal sangue al lume intestinale che la diffusione di tossine, farmaci e batteri in senso contrario, dal lume al sangue.

Diarrea da alterata motilità:

Può interessare la motilità segmentaria e la peristalsi.

Le ingesta che distendono la parete intestinale evocano delle contrazioni concentriche e circoscritte che si estendono longitudinalmente “segmentando” l’intestino.

Le contrazioni segmentali rallentano il passaggio del cibo e miscelano i nutrienti, mentre le contrazioni peristaltiche spingono le ingesta in avanti.

L’attività peristaltica aumenta fortemente dopo ogni pasto, sia per l’ingresso del cibo nel duodeno che per l’attivazione del riflesso gastroenterico trasmesso mediante il plesso mioenterico.

In condizioni di normalità il rallentamento e la migrazione in avanti del cibo sono mantenuti in un equilibrio tale da permettere digestione, assorbimento e progressione delle ingesta, attraverso tre fasi. La prima, di quiescenza che dura circa un’ora, la seconda di attività contrattile moderata della durata di 25/40 minuti e la terza detta del “complesso mioelettrico migrante”. Questa ultima fase è di breve durata ma di intensa attività contrattile ed è responsabile della progressione del cibo ingerito, delle secrezioni, delle cellule di desquamazione e dei batteri.

Se la motilità diminuisce o l’intestino è fermo (ileo) le feci si accumulano provocando diarrea (es parvovirosi); al contrario l’irritazione della mucosa intestinale può provocare una peristalsi molto potente e rapida con conseguente diarrea.

Diarrea mista:

Caratterizzata dalla concomitanza degli eventi sopra descritti.

Bibliografia:

Medicina interna del cane e del gatto Nelson R.W, Couto C.G.

Clinica medica veterinaria Ettinger S.J., Feldman E.C.

Immagine www.biocfarm.unibo.it

Piano diagnostico

Durata.

A differenza della diarrea acuta che spesso è un problema autolimitante, la diarrea cronica richiede un approccio più approfondito per ottenere una diagnosi e di conseguenza una terapia specifica.

Caratterizzazione del tipo di diarrea.

Piccolo intestino VS intestino crasso.

Anamnesi e segnalamento.

La cronologia delle sverminazioni, la storia alimentare, le terapie in atto e quelle pregresse, il segnalamento sono tutti punti chiave dell’anamnesi a cui deve seguire un’accurata visita clinica comprendente la palpazione addominale, un esame rettale ed i prelievo di un campione di feci per i successivi esami coprologici.

Test diagnostici.

Bibliografia: Medicina interna del cane e del gatto Nelson Couto.

Veterinary focus # 19.1 2009. Le malattie intestinali.

Esame coprologico

Il primo passo è l’ispezione visiva o macroscopica che consiste nella valutazione di volume, peso, consistenza, colore, composizione ed odore delle feci.

Sistema di classificazione delle feci per il cane

Dopo l’esame visivo i campioni di feci possono essere sottoposti ad ulteriori indagini di laboratorio.

Bibliografia: Medicina interna del cane e del gatto Nelson Couto.

Focus edizione speciale “Insidie diagnostiche e terapeutiche nei disordini gastrointestinali del cane”. Veterinary exclusive. Weltham.

Profilo ematobiochimico e diagnostica per immagini

L’esame emocromocitometrico, il profilo biochimico ed elettrolitico vengono eseguiti per escludere malattie sistemiche o metaboliche e comunque ogni qualvolta sia preferibile eseguire uno screening più accurato a seguito dell’esame clinico.

Indagini specializzate

  • Immunoreattività tripsino-simile e concentrazione sierica dei  folati

Nel cane il TLI è un esame sensibile e specifico per l’insufficienza pancreatica esocrina da atrofia degli acini pancreatici, mentre nel gatto, in particolare nei soggetti diabetici, è utile per la diagnosi di IPE da pancreatite cronica, in quanto l’atrofia acinare in questa specie è molto rara.

La determinazione dell’immunoreattività tripsino simile fornisce una valutazione indiretta del tessuto pancreatico funzionante, individuando le proteine circolanti prodotte, in condizioni normali, dal pancreas.

La misurazione delle concentrazioni di folati e cobalamina è un’analisi di laboratorio utile per mettere in evidenza l’eventuale proliferazione batterica del tenue (SIBO) o gravi affezioni della mucosa intestinale.

Entrambi questi esami sono indicati in soggetti con diarrea cronica del tenue e perdita di peso.

I folati vengono assorbiti nel tenue, una riduzione dei livelli sierici può indicare un danno al piccolo intestino nella sua parte prossimale, mentre un aumento può essere provocato da una proliferazione batterica; la cobalamina è assorbita nel tratto più distale,  precisamente al livello di ileo, è coinvolge anche altri meccanismi.

Nell’assorbimento della cobalamina entrano in gioco la “proteina R gastrica”, che lega questa grande molecola, successivamente degradata dal “fattore intrinseco pancreatico” secreto dallo stomaco e dal pancreas nel cane e dal pancreas nel gatto.

Nell’ileo il complesso cobalamina – fattore intrinseco viene assorbito dagli enterociti.

La cobalamina può essere ridotta perché consumata dai batteri, per un danno a carico del piccolo intestino distale e per un deficit nella secrezione del fattore intrinseco pancreatico.

Bassi livelli sierici di cobalamina e folati possono essere indicativi di una patologia, anche grave, del piccolo intestino ma è da tenere presente che questi esami, sicuramente utili come screening per le malattie del tenue, sono caratterizzati da una sensibilità inferiore al 100%.

  • Test di permeabilità intestinale e istopatologia

I test di permeabilità intestinale sono di più utile riscontro nel cane dato che, in condizioni normali, la permeabilità intestinale del gatto risulta comunque maggiore.

I test sullo zucchero valutano la funzione di barriera della parete intestinale, tra le cellule epiteliali (giunzioni più strette) mediante il lattulosio e attraverso le cellule (permeabilità maggiore) mediante il ramnosio.

Il dosaggio dell’inibitore della alfa 1 proteinasi nelle feci e invece un test utilizzato per la valutazione delle perdite proteiche intestinali, è di grande importanza in quanto può essere utile per la diagnosi precoce della malattia intestinale, prima dell’insorgenza di segni riferibili ad un’ipoproteinemia grave.

La biopsia e l’istopatologia ci permettono di classificare le malattie intestinali in base all’aspetto morfologico.

Bibliografia: Medicina interna del cane e del gatto Nelson Couto.

Focus edizione speciale “Insidie diagnostiche e terapeutiche nei disordini gastrointestinali del cane”. Veterinary exclusive. Weltham.