Piometra

Il ruolo dei batteri

Casi correlati

La piometra è una patologia comune delle femmine di cane adulte. Si caratterizza per un’infezione batterica uterina con l’accumulo di pus nell’utero e sintomi sistemici.

Per descrivere questo stato, in letteratura sono stati utilizzati molti termini, come endometrite cronica, metrite cronica purulenta o complesso iperplasia endometriale cistica – piometra. Per piometra si intende un’endometrite cronica purulenta post estro, con o senza sintomi sistemici. Le femmine con piometra possono presentarsi con scoli vaginali (piometra aperta) o senza (piometra chiusa). La piometra chiusa necessità di un rapido intervento per prevenire la sepsi.

E’ una patologia molto frequente, che colpisce femmine sopra i 6 anni di età e che solitamente non hanno avuto cuccioli. L’incidenza di questa patologia da uno studio Svedese risulta essere del 23,23%. Le razze più predisposte sono il Bovaro del Bernese, il Rottweiler, il Cavalier King Charles Spaniel e il Golden Retriever.

A sx utero con piometra, a dx utero normale

Bibliografia

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Il ruolo dei batteri

Nella maggior parte dei casi si tratta di un’infezione sostenuta da Escherichia coli, batterio che si ritrova nella normale flora vaginale e che può entrare nell’utero durante il proestro e l’estro (vengono isolati anche KlebsiellaPasteurella e Staphylococcus).  E’ l’abilità di E. Coli di aderire ai recettori specifici nell’endometrio stimolato dal progesterone  probabilmente il fattore più importante per stabilire. I ceppi di E. Coli che si isolano nella piometra sono anche quelli della normale flora microbica del tratto urinario, dove non sviluppano sintomi di infezione urinaria. Normalmente l’utero sano è molto resistente alle invasioni batteriche.  In uno studio di Nomura et al. (1988) sono stati inoculati sperimentalmente patogeni isolati da piometre nelle vagine di 216 cagne. In nessun caso si sono sviluppate patologie uterine persistenti anche se l’invasione della cavità uterina  batterica era evidente.

Escherichia Coli

Certi sierotipi di E. Coli sono più frequenti, probabilmente perchè hanno determinati fattori di virulenza che aumentano la loro capacità di stabilirsi e mantenere l’infezione nell’utero. Uno è la produzione del fattore citotossico necrotizzante (CNF), che sembra aumentare il danno tissutale e provocare una maggior reazione infiammatoria.

I ceppi più virulenti si diffondono tra i cani e possono causare direttamente la patologia oppure rimanere nella normale flora batterica per lunghi periodi, finché non si verificano le condizioni ottimali per lo sviluppo.

Endotossine

Le endotossine sono porzioni lipopolisaccaride della parete esterna dei batteri gram negativi, come E. Coli. Vengono rilasciate in circolo durante la crescita batterica o la disintegrazione delle cellule e interagiscono con le cellule infiammatorie e endoletiali. Quando  presenti nel sangue, le endotossine producono un ampia gamma di effetti biologici e di sintomi, come febbre, letargia e un aumento della frequenza respiratoria e cardiaca. Tra le attività delle endotossine ci sono l’attivazione del complemento, delle piastrine, la generazione di sostanze vasoative, citochine, radicali liberi, prostaglandine derivate dall’acido arachidonico, tombossani e fattori di attivazione piastrinica. Una produzione moderata di questi fattori sono utili per la stimolazione del sistema immunitario e la distruzione dei batteri. Tuttavia, se rilasciate in grandi quantità le endotossine possono portare a uno shock endotossico letale, con depressione del sistema circolatorio e reticoloendoteliale. Le endotossine circolanti possono poi generare direttamente un danno tissutale, coagulazione intravasale disseminata e insufficienza multi organica.

In condizioni fisiologiche normali, una minor quantità di endotossine orignatesi dai batteri intestinali passa costantemente tra la mucosa intestinale ed entra nella circolazione portale. Le endostossine vengono filtrate dalle cellule di Kuppfer e gli epatociti nel fegato, prevenendo così una endotossiemia sistemica. Normalmente la clearance delle endotossine dalla circolazione avviene in venti minuti e i sintomi si sviluppano solo quando viene superata la capacità degli epatociti.

La prognosi è legata alla concentrazione nel sangue delle endotossine. Le femine che muoiono per questa patologia hanno un elevato livello di endotossine (circa 74,2 pg/ml) rispetto a quelle che sopravvivono (media di 9,5 pg/ml). Questo suggerisce che una misurazione preoperatoria dei livelli di endotossine può essere usata per determinare la gravità della patologia e determinare le possibilità di sopravvivenza.

Patogenesi: il ruolo degli ormoni

Le disfunzioni ormonali hanno un ruolo molto importante nella patogenesi della piometra. Dato che questa patologia compare in metaestro e si è visto può essere prodotta da iniezioni sperimentali di progesterone, un aumento o un prolungamento della secrezione di progesterone può essere l’inizio della patologia. L’utero sensibilizzato al progesteoroe è adatto non solo alla gravidanza ma anche all’infezione batterica poichè questo ormone stimola la crescita e lo sviluppo delle ghiandole ma anche la chiusura della cervice e la soppressione delle contrazioni del miometrio. In aggiunta, è stato verificato in altre specie che il progesterone riduce la resistenza uterina alle infezioni batteriche.

Elevati livelli di estradiolo 17 beta e progesterone sono stati riscontrati nelle cagne con piometra rispetto a quelle sane. Sperimentalmente, solo gli estrogeni non sono in grado di indurre la piometra, ma aumentano gli effetti della somministrazione seguente di progesterone. Questo può spiegare come la terapia con estrogeni sia associata ad un aumento di rischio della piometra.

Il sinergismo tra estrogeni e progesterone nella patogenesi di disordini uterini è ulteriormente confermato dal frequente ritrovamento simultaneo in cagne affette da piometra di follicoli ovarici e corpi lutei.

 

 

Patogenesi: complesso iperplasia endometriale cistica – piometra

Alla base dello sviluppo della piometra c’è un complesso di fattori eziologici che includono l’influenza ormonale sullo sviluppo uterino, la virulenza dei batteri infettivi, la capacità propria della cagna di combattere le infezioni e la sua sensibilità ai prodotti batterici e infiammatori.

Complesso iperplasia endometriale cistica (CEH) – piometra.

Durante il ciclo estrale, le ghiandole uterine producono le loro normali secrezioni. Con l’età (indipendentemente dalle gravidanze avute o meno) queste ghiandole possono perdere la capacità di svuotarsi,per una minore capacità contrattile della componente muscolare della parete uterina o per cicatrici che occludono il condotto. In questo modo si sviluppano delle cisti  con apertura verso il lume dell’utero (iperplasia endometriale cistica).

Immagine ecografica del corno uterino: il contenuto è iperecogeno e le ghiandole endometriali sono molte e allargate (Da Bigliardi et al.)

Ad ogni ciclo estrale, non appena la cervice si rilassa, i batteri presenti in vagina o introdotti durante il coito possono entrare nell’utero. Solitamente gli estrogeni provvedono a proteggere dalle infezioni, stimolando le contrazioni uterine. Nelle femmine con iperplasia endometriale cistica, le contrazioni uterine possono non essere efficienti e i batteri possono rimanere nel lume uterino e successivamente invadere la parete.

Dopo l’ovulazione, le concentrazioni di progesterone  aumentano e rimangono elevate per 45-60 giorni. Il progesterone è un ormone che promuove sia la secrezione ghiandolare uterina (per il mantenimento della gravidanza) sia la crescita batterica, poiché sopprime le contrazioni uterine e quindi crea un ambiente adatto alla sovra crescita batterica. Nelle femmine con CEH, i batteri che sono presenti dentro e attorno alle ghiandole proliferano nei tessuti circostanti durante la fase di produzione del progesterone.

All’inizio troviamo solo un’infiammazione della parete dell’utero (chiamata endometrite subacuta). Non ci sono sintomi in questo stadio. Con il ripetersi del ciclo, quest’infiammazione peggiora via via fino a che i batteri e l’infezione ritenuta nell’utero iniziano a produrre pus in quantità significante. In certe femmine, può esserci uno stadio di accumulo di muco nell’utero prima della formazione di pus. In queste femmine c’è una disfunzione ghiandolare o linfatica con conseguente accumulo di liquido nell’utero ma senza sovracrescita batterica nel fluido. Questo condizione è definita mucometra. E’ comunemente sotto diagnosticata poiché non si sono sintomi e lo scolo è chiaro, lattescente e può non essere visto. Solitamente la mucometra si risolve da sola, senza trattamenti.

 

Modello concettuale e generalizzato dei fattori interessati nella patogenesi della piometra (da Hagman R.)
Modello concettuale e generalizzato dei fattori interessati nella patogenesi della piometra (da Hagman R.)

Se è vero che la CEH è presente nella maggior parte delle femmine che sviluppano piometra,  in certi casi la malattia può svilupparsi da sola. Non è ancora chiaro come queste possano accadere: probabilmente esistono dei difetti anatomici o fisici che predispongono alla contaminazione batterica., come un’alterazione della vagina o della cervice dell’utero.

Sezione di corno uterino: distensione anorale delle ghiandole endometriali (400 x) da Bigliardi

Manifestazioni cliniche

I sintomi sono vari e includono scolo vaginale purulento, se la cervice è aperta, disidratazione, poliuria e polidipsia, letargia, dolore addominale, anoressia, vomito o diarrea, febbre o ipotermia, colore anomalo delle membrane mucose e aumento dell’attività respiratoria e cardiaca. Il decorso e la durata variano da un infiammazione cronica e prolungata dell’utero a morte improvvisa per shock tossico.

Il quantitativo di pus prodotto varia da pochi millilitri a litri, a seconda della dimensione dell’utero e del tassi di proliferazione dei batteri presenti.

Utero con piometra

La piometra induce alterazioni della funzionalità organiche che non sono riscontrabili dagli esami del sangue. Solitamente c’è leucocitosi con neutrofilia. Occasionalmente si può ritrovare anche leucopenia. Un’anemia normocitica e normocromica può riflettere la cronicità della patologia; assistiamo infatti a diminuzione dell’eritropoiesi per gli effetti delle tossine sul midollo osseo, una diminuzione del ferro disponibile e una perdita di eritrociti dall’utero. La disidratazione spesso complica la valutazione del’anemia. Ritrovamenti frequenti sono ipoalbuminemia e iperprotidemia che riflettono la perdita di albumina per via renale e un aumento della produzione delle gammaglobuline. Una diminuzione dei livelli di alanino amino transferasi (ALT), dovuti all’inibizione della sintesi degli enzimi epatici o per danni epatici, e un aumento del livelli di AST sono associabili alla piometra. E’ importante valutare sempre la funzionalità renale nei casi di piometra, poiché problemi renali sono complicanze molto comuni in questa patologia. L’aumento della fosfatasi alcalina (ALP), bilirubina e colesterolo probabilmente riflettono la colestasi intraepatica.

Diagnosi

Si basa sui sintomi clinici e  le anormalità di laboratorio. All’esame microscopico dello scolo vulvare (quando presente) si ritrovano molte cellule della linea bianca e batteri. E’ molto importante fare un antibiogramma per la scelta della terapia antibiotica più opportuna.

Con l’ecografia si effettua la diagnosi definitiva e permette di valutare il quantitativo di pus nell’utero. L’utero può essere disteso da 1-2 cm fino a 6-8 cm. Nei casi più avanti, con l’ecografia si possono ritrovare rotture dell’utero e perdita del liquido che evolve in peritonite.

Piometra in ecografia

Se gli ultrasuoni non sono disponibili si possono utilizzare i raggi x che rivelano un allargamento della struttura tubulare in addome.

 

Piometra in radiografia

Terapia

da medicaline.it

Il trattamento è sempre stato per tradizione quello chirurgico, con l’asportazione di utero e ovaie, anche se in certi casi le pazienti sono in condizioni così critiche da non poter sopportare un intervento.

Il trattamento medico si attua con sostanze atte a promuovere l’espulsione del pus dall’utero, in combinazione con la somministrazione di antibiotici.

La scelta tra i due metodi si basa su una serie di caratteristiche:

– terapia chirurgica: consigliata in caso di cervice chiusa, femmine anziane, presenza di sintomi sistemici, presenza di iperplasia enodmetriale cistica

– terapia medica: femmine giovani, in buone condizioni generali, cervice aperta, predisposizone ad effetti collaterali per la sterilizzazione o l’anestesia, assenza di iperplasia endometriale cistica.

Terapia Chirurgica

L’intervento chirurgico viene consigliato solamente quando non si hanno alternative. Sottoporre un cane ad un intervento che prevede l’asportazione di buona parte di un apparato deve essere sempre e comunque ponderato minuziosamente, valutando la possibilità di agire attraverso altre strade, presenti e possibili.

L’intervento in questione prende il nome di ovarioisterectomia. Esso consiste nell’asportazione dell’utero e delle ovaie. In seguito alla preparazione del paziente e l’induzione dell’anestesia, viene inciso l’addome del paziente lungo la linea mediana sagittale (linea alba).

Dopo aver individuato la posizione del corpo dell’utero, viene ad essere legato in prossimità della cervice per poi essere inciso. Per quanto riguarda la porzione relativa alle ovaie, si procede secondo la tecnica classica della ovariectomia.

In seguito all’asportazione di utero e ovaie, si procede con una sutura intradermica a punti staccati. In questo modo si previene un’eventuale deiscenza della ferita causata dall’eccessiva trazione.

Terapia Omeopatica

“ Think different “

Steve Jobs

Nei primi anni della mia vita professionale l’intervento chirurgico più frequente era l’ovario-isterectomia delle femmine di cane. Non erano soltanto interventi di sterilizzazione “ preventiva “ di gravidanze non attese,  ma anche, ed erano moltissimi, casi di piometra. Il buon senso mi suggeriva che asportare chirurgicamente un organo, l’utero, in seguito allo sviluppo di un’infezione era una scelta che doveva avere alternative.

All’Università ci avevano insegnato che erano stati approvati nuovi farmaci : le prostaglandine semisintetiche che tra le altre trattavano anche queste patologie. L’effetto terapeutico sembrava notevole ma le controindicazioni erano davvero tante.

Chiesi un appuntamento all’Istituto di Ostetricia e Ginecologia dell’Università di Milano e un Professore, gentilissimo, mi riferì che non aveva un’esperienza diretta dell’uso di questi Farmaci ma che probabilmente iniettando contemporaneamente Atropina si poteva ovviare alle controindicazioni. Mi consigliò di contattare direttamente il Prof. Stefano Romagnoli dell’Università di Pisa l’autorità Europea del settore.

Per poterlo conoscere nel 1994 mi iscrissi ad un Corso di Inseminazione Artificiale Canina a Pavia dove il Prof. Romagnoli tenne una relazione sui calori della cagna femmina e delle terapie delle patologie relative.

Il Professore trasmise a tutti i partecipanti un sincero entusiasmo nei confronti della Clinica Ostetrica e Ginecologica e così cominciai ad avere un approccio scientifico alla riproduzione e a trattare la piometra farmacologicamente e non più soltanto chirurgicamente.

La soluzione del problema era semplice e geniale :

a)    Eseguire un tampone vaginale con la corretta manualità e inviarlo ad un Laboratorio per coltura e antibiogramma. Una volta determinato l’agente eziologico e gli antibiotici a cui era sensibile ne andava scelto uno e somministrato alla paziente per un certo periodo.

b)   Si poteva ovviare alle evidenti controindicazioni delle prostaglandine che mettevano in ansia i Proprietari perché causavano intensa salivazione, difficoltà respiratoria, affaticamento cardiaco, conati di vomito e diarrea facendo camminare la cagna lentamente per 20-25 minuti.

c)   La recidiva al calore successivo era sicura ma la si contrastava con la somministrazione dell’antibiotico a cui era sensibile il paziente dal primo giorno di manifestazione del calore ad una settimana oltre il termine delle sue manifestazioni.

 TRE erano i limiti evidenti :

1)   L’agitazione dei cani e dei proprietari quando verificavano gli effetti collaterali delle prostaglandine.

2)   Era proibita in pazienti defedati e affetti da patologie respiratorie e cardiocircolatorie importanti.

3)   La somministrazione delle Prostaglandine veniva sconsigliata dopo i 5-6 anni di vita proprio a causa dei loro effetti collaterali.

Di seguito un consuntivo della motivazioni alla terapia OMEOPATICA :

Il Rimedio Omeopatico sostituisce le prostaglandine in assoluta sicurezza non manifestando alcun effetto collaterale.

Contemporaneamente somministriamo l’antibiotico scelto grazie agli esiti del tampone colturale. Quando la sintomatologia clinica è grave e la terapia diventa urgente oltre al Rimedio Omeopatico consigliamo la somministrazione dell’antibiotico che più frequentemente ci viene suggerito dagli antibiogrammi fatti in passato. Ovviamente appena in grado di leggere l’esito del nuovo antibiogramma l’antibiotico viene sostituito quando l’agente eziologico non è sensibile.

Scelta  SPONTANEA

Salvaguardia della capacità riproduttiva delle cagne fattrici di alta genealogia.

Rispetto dell’integrità anatomica del proprio animale.

Volontà di evitare sofferenze al cane ritenute non obbligatorie.

L’impossibilità di sostenere il costo economico della chirurgia.

Scelta  CONSIGLIATA

Paziente affetto da patologie tanto gravi e avanzate da sconsigliare un’anestesia generale.

Paziente molto defedato.

Paziente anziano.

La terapia Omeopatica si propone di :

Stimolare il miometrio dell’utero a contrarsi per aiutare l’espulsione del contenuto purulento.

Stimolare il sistema immunitario del paziente a contrastare l’infezione.

Sostenere il paziente nella fase acuta della patologia e successivamente favorire il suo recupero completo nel tempo più breve possibile.

In sintesi stimola la “ Reattività Sistemica “ :

l’insieme dei meccanismi fisio-patologici che permettono all’organismo di mantenersi in equilibrio, cioè in uno stato di salute.

LIMITI della terapia Omeopatica :

a)    Paziente talmente defedato da non avere alcuna capacità reattiva.

b)   Piometra chiusa. Molto spesso assumendo il Rimedio si apre e il materiale purulento si libera all’esterno. Nei rari casi in cui questa eventualità non succede l’intervento chirurgico si rende necessario.

c)   Paziente molto anziano e contemporanea importante dilatazione dell’utero. I tessuti dell’anziano possono lacerarsi e quindi il paziente va sottoposto ad intervento chirurgico.

Da quando iniziai a studiare Omeopatia le sue applicazioni terapeutiche mi risultarono talmente evidenti da attuarle costantemente nella mia pratica clinica.

I risultati furono davvero soddisfacenti e dopo tanti anni il bilancio è decisamente positivo e la via intrapresa profondamente irreversibile. 

Il rispetto dell’integrità fisica dei pazienti non è soltanto un obiettivo, ma anche in questa patologia, una realtà facilmente realizzabile.

La verifica del recupero dello stato di salute dei nostri pazienti in tanti anni mi ha ripagato ampiamente delle difficoltà incontrate in tempi passati quando il dileggio era troppo facile…

Dott. Mauro Dodesini