Iperadrenocorticismo
Sindrome di Cushing

Le ghiandole surrenali

Casi correlati

L’iperadrenocorticismo può avere tre diverse origini: ipofisaria, surrenalica o iatrogena.

Quello di origine ipofisaria  è il più comune, con circa l’80% dei casi. Un’eccessiva produzione di ACTH provoca un’iperplasia bilaterale dei surreni e quindi un eccesso di secrezione di cortisolo. Viene a mancare il normale effetto inibitorio di feedback che i livelli di cortisolo esercitano sulla produzione di ACTH.

Le neoplasie del surrene sono la causa del restante 20% dei pazienti che soffrono di iperadrenocorticismo. Si tratta di adenoma o adenocarcinoma, neoplasie che producono sostanze bioattive e in alcuni casi possono produrre anche quantità eccessive di cortisolo. Ne risulta inibita la secrezione di adenocorticotropo da parte dell’ipofisi, con conseguete atrofia della corticale.

L’iperadrenocorticismo iatrogeno invece è il risultato di una somministrazione eccessiva di glucocorticoidi, ad esempio nei casi, ad esempio in casi di terapie per atopie o disturbi immunomediati. Si può verificare anche in seguito a terapie topiche con farmaci a base di glicocorticoidi, ad esempio medicazioni di occhi e orecchie protratti per lungo tempo.

Bibliografia

Nelson, Couto “Medicina interna del cane e del gatto” Elsevier 2010

Ettinger “Clinica medica veterinaria. Malattie del cane e del gatto” , Elsevier 2007

Le ghiandole surrenali

Sono strutture bilaterali localizzate sulla faccia supermoediale dei reni. Sono costituite da due zone distinte funzionalmente, la CORTICALE e la MIDOLLARE. Gli ormoni prodotti da queste ghiandole sono di importanza vitale e una loro ipo o ipersecrezione provoca patologie importanti.

Ormoni

Tutti gli ormoni corticosurrenalici sono steoridi. Possiamo classificarli in 3 gruppi:

  • GLICOCORTICOIDI (cortisolo e corticosterone)
  • MINERALCORTICOIDI (aldosterone)
  • ANDROGENI SURRENALICI

glicocorticoidi agiscono sul metabolismo glucidico, lipidico e proteico.

A livello epatico inducono un aumento del deposito di glicogeno, un aumento della gliconeogenesi e l’induzione di certi enzimi.

I muscoli, la pelle, il sistema linfatico, il tessuto adiposo e il tessuto connettivo mostrano processi catabolici come una diminuzione della sintesi ed un aumento della degradazione delle proteine, grassi, TNA e DNA e diminuzione della captazione del glucosio e degli amminoacidi.

I glicocorticoidi sono tra i più importanti farmaci usati clinicamente come immunosoppressori. Essi, siano naturali o artificiali, possono contrastare la risposta immunitaria a vari stadi, come anche sopprimere le reazioni infiammatorie delle ferite e della formazione della cicatrice stessa.

Per quanto riguarda il metabolismo lipidico, i glicocorticoidi aumentano la lipolisi, che provoca il rilascio di acidi grassi liberi e di glicerolo. L’insulina è l’ormone controregolatore,m che inibisce la lipolisi e stimola la lipogenesi. Poichè i glicocorticoidi inibiscono la diffusione del glucosio e la lipogenesi, alcuni animli con ipercorticosurrenalismo possono apparire deperiti.

A livello ematico troviamo un aumento dei trombociti e dei neutrofili circolanti. Gli steroidi riducono il numero dei linfociti circolanti.

L’aldosterone (mineralcorticoidi) stimola il riassorbimento attivo del sodio ed il trasporto sodio-potassio attraverso le membrane di motli tessuti epiteliali specializzati, come la mucosa intestinale, le ghiandole salivari, le ghiandole sudoripare e i reni. L’azione sembra essere esercitata soprattutto sul tubulo renale. In quantità eccessive, l’aldosterone fa aumentare bruscamente la ritenzione renale di sodio.

Sintomatologia

Solitamente la patologia si manifesta in cani con più di sei anni, senza predisposizione per il sesso.

Solitamente l’animale viene portato dal medico veterinario per poliuria e polidipsia, spesso associate a anomalie della cute e dell’aspetto generale del soggetto. In questi casi, la diagnosi si può effettuare già con la visita clinica, le prove diagnostiche per valutare la funzionalità dell’asse ipofisi-surrene si effettuano per avere un’ulteriore conferma.

Possono essere riscontrabili anche sintomi neurologici, conseguenti alla crescita della neoplasia ipofisaria che preme verso ipotalamo e talamo. In generale, il sintomo più comune è quello dell’apatia stuporosa del soggetto.


Bibliografia

Nelson, Couto “Medicina interna del cane e del gatto” Elsevier 2010

Ettinger “Clinica medica veterinaria. Malattie del cane e del gatto” , Elsevier 2007

Valutazione diagnostica dell’asse ipofisi-surrene

Per confermare la diagnosi di iperadrenocorticismo, si utilizzzano delle speciali prove diagnostiche che permettono di valutare la funzionalità dell’asse ipofisi-surrene. Questi test comprendono il test di stimolazione con ACTH, la prova di soppressione della sintesi di ACTH con la somministrazione di desametasone a basso dosaggio e la combinazione delle due prove.

Una volta confermato l’iperadrenocorticismo, si possono effettuare ulteriori test per identificarne l’eziologia (se di tipo ipofisario o da neoplasia del surrene).

Prova di stimolazione con ACTH

E’ il primo test che si esegue, consente di riconoscere l’iperadrenocorticismo di origine iatrogena e fornisce le informazioni di base sul funzionamento dell’asse ipofisi-surrene. Dopo la somministrazione di ACTH, l’85% dei cani affetti da iperadrenocrticismo ipofisario o surrenalico, mostra livelli ematici di cortisolo superiori a quelli dei soggetti sani. Nei casi di iperadrenocrticismo iatrogeno invece questo aumento non si verifica. Anche in alcuni casi di neoplasia del surrene non si verifica l’aumento del cortisolo.

Se la prova con ACTH mostra risultati normali, ciò non consente di escludere a priori una condizione di iperadrencorticismo. Se l’anamnesi e i sintomi suggeriscono questa patologia, bisogna effettuare la prova di somministrazione di desametasone a basso dosaggio.

Testi di soppressione con basse dosi di desametasone

Nei cani sani, la somministrazione endovenosa di desametasone inibisce la secrezione di ACTH da parte dell’ipofisi, il che determina a sua volta un  calo prolungato dei livelli ematici di cortisolo. Nei cani affetti da iperadrenocorticismo di origine ipofisario può capitare che l’ipofisi malfunzionante risenta solo parzialmente dell’effetto di feed-back negativo esercitato dal desametasone e che l’eliminazione del farmaco sia abnormemente accelerata. Quindi nei cani con iperadrenocorticismo ipofisario può succedere che i livelli di cortisolo aumentino nelle prime otto ore dopo la somministrazione del farmaco. I cani che sono colpiti da tumori al surrene funzionalmente attivi,  invece, producono cortisolo autonomamente. Questo cortisolo di origine endogena inibisce la secrezione di ACTH: la somministrazione di desametasone non influirà in alcun modo sui livelli ematici.

Bibliografia

Nelson, Couto “Medicina interna del cane e del gatto” Elsevier 2010

Ettinger “Clinica medica veterinaria. Malattie del cane e del gatto” , Elsevier 2007

Diagnosi

Esami di laboratorio

Spesso presente, anche ovviamente non significativo solo dell’iperadrenocrticismo, è un aumento della fosfatasi alcalina ematica. Nella tabella vengono riportate le anomalie più frequenti dei parametri di laboratorio.

Il peso specifico dell’urina solitamente è ipostenurico (<1007) se al cane viene lasciata libera la possibilità di bere. Se invece l’acqua viene razionata, i cani affetti da iperadrenocorticismo mantengono la capacità di concentrare l’urina, anche se un po’ meno rispetto al normale.

Nelle urine possiamo poi riscontrare anche glicosuria, se oltre all’iperadrenocorticismo il paziente soffre anche di diabete mellito non diagnosticato, e alterazioni che indicano un’infezione delle vie urinarie. Quest’ultime sono frequenti in soggetti affetti da Cushing (75%).

Radiografia

Si può riscontrare un aumento del contrasto addominale secondario all’accumulo di tessuto adiposo in addome, epatomegalia, ingrossamento della vescica, calcificazione distrofica della trachea, dei bronchi e occasionalmente della cute.

Meno comune, ma molto significativo, è il riscontro di un ammasso di tessuto molle o di una calcificazione nell’area del surrene, indicativi di neoplasia surrenale.

Ecografia

Confrontare le dimensioni delle due ghiandole surrenali permette di differenziare l’iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente da un tumore del surrene. Nel primo infatti troveremo iperplasia della corticale di entrambe le ghiandole e quindi un ingrossamento più o meno simmetrico. Nel secondo caso invece troveremmo un’atrofia della corticale della ghiandola controlaterale non colpita e quindi una differenza di dimensioni.

Tomografia e risonanza

Queste permettono di valutare dimensioni e simmetria dei surreni e valutare la presenza di un macroadeoma.

Bibliografia

Nelson, Couto “Medicina interna del cane e del gatto” Elsevier 2010

Ettinger “Clinica medica veterinaria. Malattie del cane e del gatto” , Elsevier 2007

Terapia tradizionale: Farmacologica e Chirurgica

Per le forme ipofisarie

Il trattamento di queste forme si prefigge di eliminare lo stimolo alla produzione di cortisolo intervenendo sulla lesione ipofisaria responsabile dell’eccessiva produzione di ACTH.  Per l’uomo in questi casi la terapia d’elezione è quella chirurgica (ipofisectomia transfenoidale) seguita da terapia ormonale sostitutiva. In alternativa si possono utilizzare diversi principi attivi, utilizzabili anche in medicina veterinaria.

MITOTANO ( o,p’-DDD) . Agisce portando ad una necrosi selettiva e progressiva nella zona fascicolata e retricolare della corteccia surrenalica, ovvero nei luoghi di produzione dei glucorticoidi.  Gli effetti collaterali della terapia vanno dall’ipersensibilità individuale al farmaco, ai sintomi di tossicità se vengono somministrate dosi eccessive: in quest’ultimo caso si potrà determinare una carenza di glucocorticodi e anche di mineralcorticoidi. La reazione più comune comune è rappresentata da irritazione gastrica e vomito.

TRILOSTANO. Steroide di sintesi che inibisce la produzione dei precurosi di cortisolo, alodterone e androstenedione. In questo modo si verifica una riduzione della sintesi dei vari steroidi da parte di surrenali, gonadi e placenta. Il trilostano determina la perdita/riduzione del feedback negativo del cortisolo sulla secrezione di ACTH e quindi i cani trattati presenteranno livelli di ACTH particolarmente elevati.

Per le forme surrenaliche

La terapia d’elezione è quella chirurgica, con l’adrenalectomia. Prima dell’intervento è indispensabile valutare che il soggetto sia un buon candidato per la chirurgia. Si sconsiglia infatti l’intervento nei casi di metastasi ad altri organi, eccessiva debilitazione dell’animale o presenza di una massa troppo estesa e invasiva delle strutture adiacenti. In questi casi è preferibile l’utilizzo della terapia medica (mitotano o trilostano).

Bibliografia

Nelson, Couto “Medicina interna del cane e del gatto” Elsevier 2010

Ettinger “Clinica medica veterinaria. Malattie del cane e del gatto” , Elsevier 2007

Corradini S. “Sindrome di Cushing nel cane: nuove prospettive diagnostiche e terapeutiche” – tesi di dottorato di ricerca in Scienze Veterinarie 2014