LEISHMANIOSI

Introduzione

Introduzione

La leishmaniosi è una malattia parassitaria  che colpisce l’uomo  e molte specie animali domestiche (cane, gatto, bovino, ecc.)  e selvatiche. Nell’ uomo presenta prevalentemente in forma asintomatica, in stato di immunodeficienza  (come nel caso di HIV) il rischio di manifestazione sintomatologica è, fino a 1000 volte, più alto. Non è stata riscontrata alcuna correlazione tra la forma umana e quella canina, né è stato registrato alcun aumento di casi umani in zone con alta prevalenza di casi di leishmaniosi canina. La leishmaniosi canina è una malattia cronica viscero-cutanea. Essa è causata da un protozoo (parassita monocellulare) flagellato (con una coda che gli permette il movimento) appartenente al genere Leishmania.

 

 

 

da “Classical Homeopathy and Canine Leishmaniasis” di Roberto Orsi DMV

Epidemiologia

Presente soprattutto nelle zone costiere, in Europa in particolare nel bacino del mediterraneo. In Italia la maggior incidenza si ha nel centro-sud, in Liguria e  Toscana. Ma dagli anni ’90, i cambiamenti climatici stanno favorendo una più ampia diffusione del vettore nelle regioni del Nord ed una comparsa sempre maggiore della patologia.Nelle zone endemiche si riscontra una sieropositività del 60%  con una  percentuale del 2-5%di nuovi casi annui.

Pur esistendo più di sedici sottospecie di Leishmania, l’unica che interessi il nostro continente è la Leishmania infantum. La trasmissione di questo protozoo  avviene  attraverso la puntura di particolari zanzare (flebotomi, i cosiddetti pappataci) femmine infette. La presenza e le caratteristiche di sopravvivenza del flebotomo sono fondamentali per comprendere le strategie di lotta e prevenzione della leishmaniosi in quanto la prima “terapia” è senza dubbio evitare la puntura del flebotomo.

Il flebotomo grande circa 3 mm  vive a temperature superiori ai 20° ,con elevata umidità, preferibilmente in pianura,  circola dalla sera all’imbrunire per tutta la nottata, dalla primavera al tardo autunno.   Solo la femmina del flebotomo trasmette la Leishmania ingerendo i protozoi dal sangue di un individuo infetto. All’interno di essa le Leishmanie subiscono delle modifiche evolutive (amastigote-promastigote Tab.1) reinfettando, quindi, sempre ad una certa distanza dall’ingestione del protozoo.

 

da “Classical Homeopathy and Canine Leishmaniasis” di Roberto Orsi DMV

 

da “Classical Homeopathy and Canine Leishmaniasis” di Roberto Orsi DMV

Patogenesi

Dopo la puntura della zanzara intervengono i sistemi difensivi dell’organismo. Il primo meccanismo di difesa è quello dei macrofagi che fagocitano i promastigoti. Nel caso della Leishmania non solo risultano inefficaci, ma in più la proteggono da ulteriori attacchi del sistema immunitario. Infatti è proprio all’ interno dei monociti/macrofagi che essa si riproduce fino a determinarne la lisi per poi, libera in circolo, colonizzarne altri e diffondersi nei tessuti ricchi di elementi del sistema monocito-macrofagico: milza, midollo osseo e linfonodi.

In un secondo tempo agiscono i linfociti Th1,  produttori di anticorpi anti-Leishmania ed i linfociti Th2, precursori di cellule killer che distruggono i macrofagi infetti. Tipica è la predominanza di una tipologia di linfociti T rispetto ad una altra. Tale differente risposta immutaria sembra dipendere da fattori genetici o concomitanti come patologie preesistenti, farmaci, parassitosi, ecc. La predominanza dei linfociti Th1 determina cani infetti ma clinicamente sani mentre un’ esagerata risposta dei linfociti Th2 con lieve risposta dei Th-1 determina infezione e malattia con tendenza all’immunosoppressione. La resistenza è quindi legata ad una risposta associataed efficace dei linfociti Th1 e Th2.

 

da “Classical Homeopathy and Canine Leishmaniasis” di Roberto Orsi DMV

 

 

La leishmania quindi, da un lato, sfrutta i macrofagi per la sua replicazione, dall’altro, stimola una continua produzione anticorpale che, se non efficace, determina la formazione di immunocomplessi (complessi anticorpo-antigene) responsabili di danni a livello renale, vascolare, articolare, oculare, delle meningi e delle cellule sanguigne (piastrine ed eritrociti).

Tutto ciò determina nella pratica clinica due eventualità estremamente differenti: una porta all’autodifesa del cane che mantiene sotto controllo le leishmanie fino, a volte, a negativizzarsi; l’altra al verificarsi dell’infezione e dei sintomi, perché il sistema immunitario dell’organismo non efficace innesca un meccanismo che porta all’autodistruzione.

Sintomatologia

La sintomatologia può variare da caso a caso.

I sintomi maggiormente riscontrati sono

  • dimagrimento;
  • aree alopeciche non pruriginose, crostose e a volte ulcerate con tendenza a non guarire. Tipiche attorno agli occhi, al tartufo, alle orecchie ed alla punta della coda;
  • letargia;
  • stanchezza ed affaticamento;
  • crescita eccessiva delle unghie (onicogrifosi);
  • ingrossamento dei linfonodi;
  • dolori articolari o zoppie;
  • epistassi (sanguinamento dal naso);
  • problemi oculari (uveite);
  • sintomi gastroenterici (vomito e diarrea);
  • insufficenza epatica e renale;
  • più raramente segni neurologici.

I sintomi legati all’azione diretta della Leishmania sono quelli cutanei, linfonodali, ed a livello di milza e fegato mentre l’accumulo di immunocomplessi causa i danni a livello di occhio, articolazioni e reni.

Il Gruppo di Studio sulla Leishmaniosi Canina, istituito in italia dai maggiori studiosi dell’argomento, ha suddiviso i cani leishmaniotici in 5 stadi:

1) Stadio A – esposto; (Cane senza alterazioni clinico-patologiche dimostrabili, nel quale i test diagnostici parassitologici risultino negativi ma siano evidenziabili titoli anticorpali specifici, non superiori a 4 volte il valore soglia del laboratorio di riferimento. I cani esposti solitamente soggiornano o hanno soggiornato in un’area dove è accertata la presenza di flebotomi)

2) Stadio B – infetto; (Cane senza alterazioni clinico-patologiche dimostrabili, nel quale è possibile mettere in evidenza il parassita, con metodi diretti (microscopia, coltura o PCR) e con metodi indiretti (presenza di anticorpi specifici)

3) Stadio C – malato; Cane infetto, nel quale sia dimostrabile qualunque alterazione clinico-patologica riferibile a leishmaniosi e nel quale sia dimostrabile il parassita o titoli anticorpali superiori a 4 volte il valore soglia del laboratorio di riferimento

4) Stadio D – malato con quadro clinico grave; Cane malato affetto da: (i) nefropatia proteinurica; (ii) insufficienza renale cronica; (iii) gravi malattie oculari che possano con quadro comportare la perdita funzionale e/o richiedano terapie immuno-depressanti; (iv) gravi malattie articolari che possano clinico invalidare la funzione motoria e/o richiedano terapie immuno-depressanti; (v) gravi malattie concomitanti, di natura infettiva, parassitaria, neoplastica, endocrina o dismetabolica.

5) Stadio E – a: refrattario al trattamento; E – b: con recidiva precoce.

Diagnosi

Considerata la caratteristica patogenesi della leishmaniosi per effettuare una diagnosi non ci si può basare solo sulle prove di laboratorio ed i test specifici ma è fondamentale avere un completo quadro clinico del cane (segnalamento, anamnesi, rilievi fisico-clinici). Un solo test non è sufficiente per diagnosticare l’infezione da Leishmania.

In sintesi si evidenzieranno le caratteristiche di maggiore riscontro:

SEGNI CLINICI

Soprattutto:

  • dimagrimento nonostante appetito eccessivo
  • stanchezza
  • problemi cutanei (alopecia, forfora, ulcere, noduli,ecc.)
  • epistassi
  • ingrossamento dei linfonodi
  • problemi gastroenterici (diarrea, vomito,ecc.)
  • zoppia.
da “Classical Homeopathy and Canine Leishmaniasis” di Roberto Orsi DMV

 

ESAMI DI LABORATORIO di base

  • Emocromo (diminuzione del numero delle piastrine e/o degli eritrociti)
  • Profilo biochimico alterato (aumento della proteinemia, della albuminemia, della azotemia, degli enzimi epatici)
  • Elettroforesi (caratteristica onda “orecchie di gatto”, eccessivo aumento delle gammaglobuline)
  • Esame delle urine (proteinuria).
da “Classical Homeopathy and Canine Leishmaniasis” di Roberto Orsi DMV

 

TEST per la ricerca sierica degli Anticorpi Anti-leishmania:

  • Immunomigrazione rapida (non consente di valutare il titolo, sensibilità del 97%)
  • ELISA (sensibilità 86-99 %)
  • Immunofluorescenza indiretta IFAT (sensibilità 96-100%)

Vale la pena ricordare il comportamento individuale dell’organismo per cui un titolo anticorpale basso od a volte negativo non sempre equivale ad una assenza della malattia e per questo la presenza di sintomi spesso impone il ricorso a più test contemporaneamente e rigorose considerazioni cliniche.

Nel giro di qualche mese dall’infezione, in media 5 mesi (1-22) per le infezioni naturali  si assiste alla sieroconversione.

TEST per la ricerca della Leishmania: (soprattutto midollo osseo, linfonodi, milza, sangue)

  • esame citologico
  • esame istologico
  • esame colturale (crescita di leishmanie)
  • Polymerase chain reaction PCR (individuazione del DNA della Leishmania)

Prevenzione

PREVENZIONE

Il principio della prevenzione in questo caso più che in altri è fondamentale. Conoscendo le abitudini di vita del flebotomo si riesce quindi a diminuire l’incidenza della malattia. Per diminuire la possibilità che il cane venga punto è fondamentale una buona profilassi ambientale:  zanzariere,  utilizzare in maniera adeguata repellenti chimici o naturali sul cane, evitare le uscite serali e notturne. Importante è inoltre mantenere il proprio cane nelle migliori condizioni di salute e quindi curarne l’alimentazione, evitare qualsiasi condizione che ne alteri il sistema immunitario e lo indebolisca (stress, parassitosi, infezioni, ecc.). L’ideale è aver trattato fin da piccoli il proprio animale con prodotti omeopatici tesi a rafforzare l’organismo ed il proprio equilibrio.

Terapia Farmacologica

Terapia essenzialmente antiprotozoaria. Si diversifica in base ai diversi stadi del paziente e si adatta ad esso. Lo stadio A non necessita di trattamento.

Nei soggetti degli stadi B, C e D l’associazione Antimoniato di N-metilglucammina e Allopurinolo è la prima scelta, al dosaggio di 100 mg/kg unica somministrazione sottocute (da effettuare sempre con molta attenzione perché istolesivo) per 4 settimane di Antimoniato di N-metilglucammina e di 10 mg/kg in due somministrazioni orali di Allopurinolo per un periodo di  4-6 mesi. Il dosaggio dell’Antimoniato di N-metilglucammina può essere suddiviso in due dosi e protratto fino ad 8 settimane.

Nei cani dello stadio E spesso si ricorre a farmaci alternativi.

 

Terapie di supporto si associano alle terapie antiprotozoarie in base alla situazione ed allo stato fisico del soggetto.

 

L’ ANTIMONIATO DI N-METILGLUCAMMINA è un antiprotozoario. La sua eliminazione avviene per l’80-95% attraverso il rene, 6-9 ore dopo la somministrazione.  L’ efficacia nella riduzione dei sintomi si osserva in un intervallo in pochi giorni o settimane con il miglioramento anche del quadro ematologico. Localmente istolesivo a volte dà anoressia, diarrea, febbre, con  aumenti transitori delle transaminasi e dell’amilasi.17,40 non vi è rilevanza scientifica sul ruolo che può avere nel peggioramento della funzionalità renale,poiché non si può distinguere l’avanzamento stesso della patologia dall’effetto del farmaco. Sembra utile, con la disponibilità del proprietario e dei cani, dividere la somministrazione in due volte giornaliere.  Studi in vitro hanno dimostrato la comparsa di ceppi chemio resistenti in conseguenza di cicli ripetuti di farmaco. Allo studio una formulazione commerciale che veicoli l’antimoniato con liposomi capaci di oltrepassare la parete macrofagica.

 

L’ ALLOPURINOLO inibisce la sintesi dell’acido urico. Le leishmanie non essendo sono capaci di sintetizzare le purine devono utilizzare le basi azotate ed i nucleosidi dall’ospite. L’Allopurinolo, all’interno del parassita, dà luogo ad alcuni composti tossici che ne determinano la morte. Utilizzato da solo, per almeno 2-3 mesi, determina spesso un miglioramento ed in alcuni casi è un’ ottima alternativa alternativa.

 

L’ AMFOTERICINA B è un antibiotico prodotto dallo Streptomices nodosus, impiegato nella terapia delle micosi sistemiche. Il meccanismo d’azione si basa in un’inibizione dell’ergosterolo, principale sterolo di membrana sia delle leishmanie che dei funghi, determinando alterazioni strutturali della membrana cellulare e morte dei parassiti. Però essa  ha affinità anche per il colesterolo, componente della membrana cellulare dei mammiferi, con potenziale tossicità soprattutto renale. Inoltre si riscontrano altri effetti collaterali quali anoressia, vomito, febbre  e periflebiti. Nell’uso umano si è superato il problema della tossicità con farmaci che incorporano l’antibiotico in complessi lipidici. In Europa è il farmaco di prima scelta per la leishmaniosi viscerale dell’uomo. Purtroppo tale farmaco non ha mostrato gli stessi effetti positivi nella terapia del cane.

 

L’AMMINOSIDINA è un antibiotico amminoglicosidico prodotto da Streptomyces chrestomiceticus, ad ampio spettro.  Nel cane i fenomeni tossici, quasi sempre reversibili e comuni agli altri amminoglicosidi, sono conseguenti all’accumulo nell’orecchio, reni, e nell’ VIII paio di nervi cranici. Nella leishmaniosi viscerale umana, l’Amminosidina iniettabile ha una efficacia terapeutica del 95%.

 

La PENTAMIDINA è un composto diamminico di notevole attività antiprotozoaria ed antifungina. Il suo meccanismo d’azione è poco conosciuto. Si accumula nel fegato e nei reni e viene eliminata molto lentamente (50% in 5 gg). Può causare numerosi effetti collaterali acuti (ipotensione, nausea, vomito, scialorrea,diarrea, shock anafilattico) e cronici (ipoglicemia,diabete, danni epato-renali, trombocitopenia). Per via intramuscolare è fortemente istolesiva.

Spiramicina/Metronidazolo Il metronidazolo possiede un’attività contro Leishmania spp. in vitro. Studi in vivo hanno mostrato simili risultati ripsetto all’associazione Antimoniato di N-metilglucamina e Allopurinolo.

ENROFLOXACINA L’attività dei chinoloni potrebbe interferire sulla replicazione del DNA di alcuni protozoi. Gli studi però sono ancora in fase iniziale.

DOMPERIDONE Di recente pubblicazione un articolo che descrive l’utilizzo del Domperidone. esso aumenta la prolattinemia con possibile miglioramento della risposta immunitaria cellulo-mediata.  il Domperidone si è dimostrato efficace nel controllare e ridurre i segni clinici ed il titolo anticorpale.Oltre ai risultati clinici si è evidenziato un aumento della risposta immunitaria cellulare  mediante test intradermico alla leishmanina e test di proliferazione linfocitaria.

MILTEFOSINA L’ attività anti-Leishmania è determinata da alterazioni indotte al metabolismo dei fosfolipidi del parassita in quanto analogo dei fosfolipidi stessi. Dose di 2 mg/kg BID po per 28 gg, lunga emivita nei tessuti corporei, lenta metabolizzazione epatica  ed assenza di eliminazione renale. La Miltefosina è ben tollerata ai dosaggi registrati.

Tossico per l’apparato riproduttore non dovrebbe essere somministrata in gravidanza, lattazione ed a cagne destinate alla riproduzione. Alcuni studi mostrano nell’associazione con Allopurinolo simile capacità terapeutica dell’Antimoniato con lo stesso.  Gli studi però sono ancora in fase di definizione e mancano evidenze scientifiche che validino del tutto tale trattamento.

Terapia Omeopatica

Specifica del soggetto. Ristabilisce l’equilibrio dell’organismo, riequilibra così il sistema immunitario del soggetto e lo rende capace di sopraffare la Leishmania (vedi patogenesi). Sappiamo infatti come l’azione delle Leishmanie nel nostro organismo sia tesa ad invadere i macrofagi e le cellule del sistema reticolo-endoteliale all’interno delle quali si riproducono ed a  determinare la produzione di un numero eccessivo di anticorpi tale da diventare dannoso. L’omeopatia, come ogni medicina olistica, rafforza l’individuo e lo rende artefice della propria guarigione riequilibrandone l’azione difensiva.

TERAPIA INTEGRATA

In molti casi si può anche decidere di integrare parte della terapia allopatica con quella omeopatica. Non bisogna scordare che il medico omepata è innanzitutto un medico che decide secondo scienza e coscienza quale sia la terapia più adatta e meno nociva. La medicina alternativa è un’arma in più che spesso si sostituisce e a volte si integra con altre medicine.

Bibliografia

–                Manna L, Reale S, Vitale F, Picillo E, et al.: Real-time PCR assay in Leishmania-infected dogs treated with meglumine antimoniate and allopurinol. Vet J 177(2):279-282, 2008

–                Castagnaro M, Crotti A, Fondati A, Gradoni L, et al.: Leishmaniosi canina: linee guida su diagnosi, stadiazione, terapia, monitoraggio e prevenzione. Parte I: approccio diagnostico e classificazione del paziente leishmaniotico e gestione del paziente proteinurico. Veterinaria 21(3): 19-32, 2007

–                Oliva G., Roura X., Crotti A., Zini E.,, et al.: Leishmaniosi canina: linee guida su diagnosi, stadiazione, terapia, monitoraggio e prevenzione. Parte II: approccio terapeutico. Veterinaria 22(6): 1-10, 2008

–                Gómez-Ochoa P, Castillo JA, Gascón M, Zarate JJ, et al.: Use of domperidone in the treatment of canine visceral leishmaniasis: A clinical trial. Vet J 2007 Nov 13. [Epub ahead of print].

–                Pennisi MG, De Majo M, Masucci M, Britti D, et al.: Efficacy of the treatment of dogs with leishmaniosis with a combination of metronidazole and spiramycin. Vet Rec 156(11):346-349, 2005

–                Bianciardi P, Fasanella A, Foglia Manzillo V, et al.: The efficacy of enrofloxacin, alone or combined with metronidazole, in the therapy of canine leishmaniasis. Parasitol Res 93(6):486-492, 2004.

–                Capelli G, Baldelli R, Ferroglio E, Genchi C, et al.: Monitoring of canine leishmaniasis in northern Italy: an update from a scientific network. Parassitologia 46:193–197, 2004

–                Rossi L, Baldelli R, Capelli G, Ferroglio E, et al. Leishmap: the network for monitoring the spread of canine leishmaniasis and its vectors in northern Italy. Proc. Third World Congress on Leishmaniasis, Palermo- Terrasini 2005, p. 201.

–                Manuel des tests de diagnostic et des vaccins pour les animaux terrestres 2009 de l.OIE 2008      Chapitre 2.1.8. . Leishmaniose.

–                Otranto D., Paradies P., Sasanelli M., Leone N, de Caprariis D., et al.(2005). Recombinant K39 dipstick immunochromatographic test: a new tool for the serodiagnosis of canine leishmaniasis. J. Vet. Diagn. Invest., 17, 32.37.