ONCOLOGIA
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Mastocitoma del cane

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Il mastocitoma è un tumore della pelle che origina dai mastociti. I mastociti sono cellule ematopoietiche del tessuto connettivo.

Derivano da precursori cellulari situati nel midollo osseo e svolgono un ruolo di primo piano nel processo infiammatorio poiché mediano la risposta immunitaria principalmente a livello di cute, tratto gastroenterico e apparato respiratorio.

Contengono infatti nel loro citoplasma da 100 a 1000 granuli che racchiudono a loro volta numerosi mediatori della risposta infiammatoria, tra cui istamina, eparina e serotonina (quest’ultimo è il mediatore chimico più importante nel gatto), oltre a diverse sostanze vasoattive.

In seguito alla loro attivazione i mastociti rilasciano questi mediatori chimici che, essendo biologicamente attivi, provocano una serie di eventi locali e sistemici (vasodilatazione, spasmo della muscolatura liscia, secrezione di muco, prurito, eritema, ritardo della cicatrizzazione e tendenze alle emorragie).

L’aumento della concentrazione plasmatica di istamina che si può registrare comunemente in corso di mastocitoma sembra comunque essere indipendente dallo stadio, dal grado e dalle dimensioni del tumore.

Dal punto di vista della morfologia cellulare il mastocitoma appartiene alla classe dei tumori a cellule rotonde (o tumori rotondocellulari).

Il mastocitoma è un tipo di tumore molto frequente nel cane dal momento che rappresenta  il 7-25% dei tumori cutanei.

Patogenesi ed epidemiologia

Il meccanismo patogenetico esatto e le cause alla base del mastocitoma canino sono ancora per la maggior parte sconosciute.

Esiste una predisposizione ereditaria; ci sono infatti razze maggiormente colpite rispetto ad altre come i bulldog e i loro derivati, il boxer, ma anche il labrador retriever, il bovaro del bernese, lo shar-pei, il carlino, il beagle, lo schnauzer. Generalmente vengono colpiti soggetti di 8-10 anni; più raramente sono interessati i cuccioli e i cani anziani.

Presentazione clinica: aspetto e localizzazione

Il comportamento clinico dei mastocitomi è variabile e imprevedibile, anche se tutti sono potenzialmente maligni.

Spesso si presentano come masse singole o multiple che si sviluppano nel derma e/o nel sottocute. Tali masse possono essere peduncolate, bottoniformi o nodulari.

Hanno generalmente una consistenza piuttosto dura, raramente gelatinosa.

L’aspetto che più frequentemente si incontra è quello di una massa singola di 1-5 cm di diametro, circoscritta (MTC ben differenziato).

Sono abbastanza frequenti anche altre forme cliniche, più tipiche dei MTC scarsamente differenziati, in cui la massa è poco delimitata, infiltrante i tessuti sottocutanei e di consistenza soffice o gelatinosa.

I noduli multipli possono rappresentare sia forme metastatiche che presentazioni iniziali di forme primarie.

In linea generale, tutti i MTC possono ulcerarsi, o avere aspetto edematoso ed eritematoso, soprattutto in seguito a palpazione o a traumi (per il rilascio delle sostanze vasoattiva contenute nei mastociti, conseguente alla manipolazione).

Le localizzazioni più frequenti del MTC sono il tronco, gli arti e la regione perineale.

La crescita è solitamente piuttosto lenta, ma c’è sempre la possibilità di una diffusione locale o sistemica, quest’ultima in genere associata ad un aumento di volume dei linfonodi satelliti.

Diagnosi e stadiazione

Molto spesso per ottenere una diagnosi di MTC è sufficiente un esame citologico. Questo tipo di tumore ha infatti un aspetto citologico caratteristico e desquama con facilità, quindi un semplice agoaspirato permette di avere una buona probabilità diagnostica.

Nei tumori ben differenziati le cellule neoplastiche sono rotondeggianti, con nucleo tondo e centrale e citoplasma basofilo ripieno di granulazioni che assumono una colorazione porpora con la maggior parte delle colorazioni usate in citologia.

I mastociti presentano diversi gradi di atipia citologica a seconda del grado di differenziazione del tumore (meno il tumore è differenziato maggiore è il grado di atipia citologica).

È sempre consigliabile eseguire un agoaspirato dei linfonodi regionali, anche se dovessero apparire normali alla visita clinica: si ritiene infatti che la presenza di un numero di mastociti >3% rispetto alla popolazione cellulare totale oppure la presenza anche di pochi mastociti ma scarsamente differenziati sia indicativa di una avvenuta metestatizzazione.

Inoltre, per avere una stadiazione clinica completa (per sapere cioè quanto il tumore è esteso), deve essere eseguito l’ esame emocromocitometrico ed il buffy-coat che servono a valutare il grado di anemia, basofilia ed eosinofilia e l’eventuale presenza di mastociti circolanti.

È importante eseguire un profilo coagulativo, specialmente se si ipotizza l’asportazione chirurgica (i mastociti liberano eparina e causano alterazioni del processo di coagulazione).

In linea generale è sempre consigliabile effettuare un prelievo di midollo osseo (puntato midollare) anche qualora non ci fossero anomalie dell’esame emocromocitometrico.

Si è notato infatti che anche in assenza di anomalie ematologiche il midollo può essere infiltrato.

La radiografia del torace deve essere effettuata così come l’ecografia addominale, al fine di escludere la presenza di eventuali metastasi rilevabili con queste metodiche.

È possibile valutare la concentrazione plasmatica di istamina che spesso risulta aumentata nei cani affetti da questo tumore.

Per quanto riguarda l’esame istologico, questo viene effettuato in seguito all’eventuale chirurgia.

Tramite l’istologia è possibile definire il grado della neoplasia correlato a sua volta, nel cane, al grado di malignità.

I criteri istologici per la determinazione del gado del MTC sono stati definiti da Patnaik e dai suoi collaboratori.

I MTC di grado I sono i meglio differenziati e i meno aggressivi. Al contrario quelli di III grado sono i meno differenziati e sono molto aggressivi.

Quelli di grado II hanno caratteristiche intermedie.

L’esame istologico ha anche il vantaggio di consentire al citologo di valutare la radicalità dell’escissione chirurgica, e di impostare in seguito la terapia più adeguata.

Una volta raccolti tutti i dati si può definire lo stadio clinico del paziente grazie al sistema di classificazione TNM.

Tale sistema considera l’estensione anatomica del tumore utilizzando 3 categorie, che sono indicate appunto con queste 3 lettere: TNM.

T indica l’estensione del tumore primitivo

N indica la condizione dei linfonodi satelliti

M indica la presenza o assenza di metastasi

Inquadrare un paziente oncologico in uno stadio clinico è molto importante e utile per la formulazione della prognosi, come si vedrà successivamente.

Terapia chirurgica

Ad oggi la terapia di elezione del MTC è la chirurgia. Questa, laddove possibile, deve essere aggressiva: si consiglia di rimuovere la massa includendo 3 cm di margine in tutte le direzioni, compresa la profondità.

Per questo motivo nei casi di MTC localizzati agli arti, dove questo non è ovviamente possibile, talvolta è necessario amputare l’arto interessato.

Si procede successivamente all’esame istologico dei margini per valutare la radicalità dell’escissione, e dove questa non c’è si consiglia un secondo intervento chirurgico se possibile, oppure una terapia adiuvante (radio- o chemioterapia).

In realtà alcuni studi più recenti hanno messo in evidenza che una mancata radicalità dell’escissione chirurgica non necessariamente è associata alla comparsa di recidive locali.

Secondo gli autori questo fenomeno sarebbe attribuibile ad una risposta immunitaria del paziente capace di sterilizzare il focolaio neoplastico residuo, oppure ad una alterazione di alcune cellule tumorali residue fondamentali per la crescita tumorale, o ancora ad una specie di letargo del tumore o, da ultimo ad un errore nella lettura della sezione istologica (i mastociti presenti sui margini della massa asportata non sarebbero tumorali).

Al contrario, sempre secondo questo studio, un’escissione radicale non sempre garantisce l’assenza di future recidive.

Nonostante questi studi la chirurgia rimane ancora la prima scelta, laddove possibile.

I MTC di grado I completamente escissi non vengono seguiti da alcuna terapia.

Invece quelli escissi in modo incompleto, i tumori di grado maggiore oppure quelli che hanno già metastatizzato vengono seguiti dalla chemio- e/o dalla radioterapie.

Solo nei cani con tumori non asportabili oppure con completo coinvolgimento linfonodale o con metastasi alla cute o interne si consiglia una terapia esclusivamente a base di cortisone e H2 bloccanti.

Riassumendo: nei MTC di I-II grado si consiglia la rimozione chirurgica.

Se i margini sono puliti segue il follow-up

Se i margini non sono completi si consiglia,dove possibile, un secondo intervento; dove ciò non fosse possibile la radio- o la chemioterapia.

Nei MTC di III grado e/o in presenza di metastasi si consiglia la rimozione chirurgica associata a chemio- o radioterapia.

Terapia medica

Radioterapia

Come già sottolineato, la radioterapia viene utilizzata quasi sempre in sede post-operatoria, nei casi in cui non ci sia stata un’escissione completa e non sottoponibili ad un ulteriore intervento chirurgico.

È indicata anche nei casi di tumori di II o III grado, sempre dopo la chirurgia, oppure nei casi di masse non asportabili.

Chemioterapia

Anche la chemioterapia, in alternativa o associata alla radioterapia, viene utilizzata nella cura del MTC canino.

Esistono diversi protocolli; quelli maggiormente utilizzati sono riportati di seguito:

  1. prednisone o prednisolone
  2. triamcinolone
  3. vincristina
  4. vinblastina e prednisone
  5. lomustina
  6. clorambucile
  7. vinblastina, lomustina e prednisone

Il farmaco più maggiormente utilizzato è il prednisone, da solo o in associazione con altri chemioterapici. I corticosteroidi hanno infatti effetto sia antinfiammatorio che antineoplastico sui mastocitomi.

In linea generale la chemioterapia è indicata in caso di tumore inoperabile, coinvolgimento linfonodale o metastasi, MTC di II o III grado, recidiva nello stesso sito e margini chirurgici sporchi.

Antistaminici

Viene generalmente consigliato l’uso di antistaminici in caso di presenza di sintomi sistemici causati dalla degranulazione delle cellule tumorali, nei casi di MTC di III grado e in associazione alla terapia cortisonica.

Anche in associazione alla chemioterapia è bene utilizzarli dal momento che il MTC, se chemioresponsivo, può degranulare.

Gli antistaminici inoltre, somministrati prima dell’intervento chirurgico riducono il rischio di sanguinamento intraoperatorio.

Riducono anche il rischio di ulcera gastroenterica, inibendo l’azione dell’istamina sui recettori H1 e H2 delle cellule parietali gastriche.

Terapia in caso di improvvisa degranulazione del tumore

In caso di improvvisa degranulazione del tumore il paziente deve essere ospedalizzato rapidamente, in modo da potergli somministrare per via endovenosa una terapia antistaminica ed eventualmente un diuretico.

L’eventuale chemioterapia deve essere  interrotta, per evitare l’ulteriore degranulazione del tumore.

I sintomi principali sono edema intenso, calore e arrossamento della parte.

Generalmente la degranulazione indica una progressione del tumore.

Prognosi

Dato il comportamento variabile e imprevedibile del MTC, è molto difficile definire criteri prognostici affidabili.

Tuttavia la prognosi è statisticamente collegata a diversi fattori.

Il grado istologico del tumore è importante, come già è stato ripetuto più volte. Il tempo di sopravvivenza diminuisce con il crescere del grado istologico, anche se non sempre il comportamento biologico della neoplasia corrisponde al suo grado.

Lo stadio clinico del paziente ha grande importanza: per esempio una lesione confinata al derma senza coinvolgimento dei linfonodi regionali ha prognosi migliore di una lesione a carattere infiltrante associata ad aumento dei linfonodi satelliti.

Anche la localizzazione del tumore è importante: già è stato detto precedentemente che alcune sedi sono più “maligne” di altre (prepuzio, scroto, perineo, giunzioni muco-cutanee, dita,muso e orecchie).

Alcune caratteristiche del tumore come la rapidità di crescita, ulcerazione, recidiva e grandi dimensioni hanno generalmente prognosi peggiore.

I tumori presenti da più di sette mesi prima della chirurgia hanno prognosi più favorevole perché si presuppone che crescano lentamente.