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Introduzione alla displasia del gomito: ED
Articolazione gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
La displasia del gomito del cane rappresenta un processo degenerativo articolareartrosico come avviene in altre patologie ereditarie che colpiscono questa articolazione:
FCP : frammentazione del processo coronoideo dell’ulna,
UAP :mancata unione del processo anconeo dell’ulna,
OCD : osteocondrosi del condilo mediale dell’omero,
KL : Kissing lesion : erosione della cartilagine articolare del condilo omerale mediale che non interessa l’osso sub-condrale. Spesso si accompagna alla FCP.
MCPD : alterazione del profilo del processo coronoideo mediale dell’ulna senza evidenza di frammentazione. Sinonimo : sospetta FCP.
INC : incongruenza dell’articolazione omero-radio-ulnare.
Queste patologie caratterizzate da un buon grado di ereditarietà.
Articolazione gomito cane (Kurt et al., Sliding Humeral Osteotomy for Treatment of Elbow Dysplasia in Dogs)
Conseguenze : l’artrosi dell’articolazione del gomito e una limitazione della deambulazione.
FCP gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
L’obiettivo della ricerca, che si attua attraverso un esame radiologico, è la selezione dei riproduttori.
In Italia non è ancora obbligatoria la ricerca della displasia del gomito, ma sarebbe auspicabile per contenere questa patologia.
Ad un anno di età in sedazione profonda si esegue l’esame radiografico dei due gomiti da parte di un Libero Professionista autorizzato che successivamente viene inviato ad una Centrale di Lettura dove viene analizzato secondo il protocollo stabilito dall’International Elbow Working Group (IEWG) e dalla Commissione Scientifica della FCI.
Epidemiologia
Soggetti colpiti:
- a) Prevalentemente cuccioli tra i 5 e i 9 mesi di età.
Razze :
taglie medie e grandi :
Alano, Labrador Retriever, Pastore Tedesco, Pointer, Rottweiler, San Bernardo, Terranova, Weimaraner.
- b) In letteratura nel Basset Hound e nel Bassotto, razze condrodistrofiche, viene descritta una dislocazione del processo anconeo che scivola a causa del minor accrescimento dell’ulna rispetto al radio.
- c) Più raramente in soggetti adulti tra i 3 e i 9 anni di vita. Senza che questi abbiano mai presentato zoppia localizzata agli arti anteriori in precedenza.
Questi pazienti evidenziano una zoppia dello o degli arti anteriori improvvisa e molto evidente.
Movimento fisiologico dell’articolazione del gomito
Anatomia gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
estensione : il processo anconeo si inserisce nell’omero a livello della fossa dell’olecrano.
La forza propulsiva degli arti posteriori viene trasmessa anteriormente dalla colonna vertebrale e va a “ scaricarsi “ su un’area di pochissimi centimetri quadrati dell’articolazione del gomito : l’inserimento dell’anconeo nell’omero ( fossa dell’olecrano) ha lo scopo di limitare l’escursione laterale e mediale dell’articolazione e di garantire un sostegno stabile.
L’asportazione del processo anconeo crea una nuova condizione di instabilità articolare che si evidenzia soprattutto quando il cane appoggia a terra l’arto anteriore con il gomito esteso.
A causa dell’alterato appoggio dell’arto anteriore l’andatura diventa disarmonica e l’artropatia degenerativa progredisce.
Classificazione della displasia del gomito
La I.E.W.G. ha stabilito nel 1994 un protocollo internazionale di ricerca, di classificazione e di valutazione del grado di displasia del gomito.
Per definire il grado vengono presi in considerazione le dimensioni degli osteofiti e la presenza di eventuali lesioni, le cosiddette primarie :
UAP :
mancata unione del processo anconeo.
Mancata unione del processo anconeo (Fonte: Ce.le.ma.sche.)
KL :
Kissing lesion : erosione della cartilagine articolare del condilo omerale mediale che non interessa l’osso sub-condrale. Spesso si accompagna alla FCP.
Kissing lesion (Fonte: Ce.le.ma.sche.)
MCPD :
alterazione del profilo del processo coronoideo mediale dell’ulna senza evidenza di frammentazione. Sinonimo : sospetta FCP.
MCPD (Fonte: Ce.le.ma.sche.)
FCP :
frammentazione del processo coronoideo mediale dell’ulna.
FCP (Fonte: Ce.le.ma.sche.)
OCD : osteocondrite disseccante.
OCD (Fonte: Ce.le.ma.sche.)
INC : incongruenza dell’articolazione omero-radio-ulnare.
INC < 2mm (Fonte: Ce.le.ma.sche)
INC > 2 mm (Fonte: Ce.le.ma.sche)
Localizzazione degli osteocondrofiti : importante per la valutazione dell’artrosi.
Fonte: FSA – Cremona
Fonte: FSA – Cremona
Fonte: FSA – Cremona
Fonte: FSA – Cremona
Fonte: FSA – Cremona
Fonte: FSA – Cremona
GRADI DELLA DISPLASIA DEL GOMITO
Esame Radiografico
Fondamentale per una diagnosi corretta.
E’ consigliabile eseguirlo in sedazione o in anestesia generale perché richiede una particolare flessione molto dolorosa per il soggetto affetto da questa patologia.
Proiezione laterale :
va sempre eseguita su entrambi i gomiti, anche se la sintomatologia è manifesta su uno solo.
Evidenzia la morfologia del processo anconeo.
Particolare attenzione va posta per evitare la sovrapposizione dei condili omerali.
In caso di distacco del processo anconeo dell’ulna (UAP) è visibile una linea radiotrasparente che separa il processo anconeo dalla metafisi ulnare.
Il processo anconeo può anche essere prossimale rispetto all’olecrano.
Incompleta UAP (fonte Ce.le.ma.sche)
UAP (fonte: Ce.le.ma.sche)
Proiezione cranio-caudale :
Evidenzia la gravità della patologia degenerativa articolare ed esclude o sottolinea altre patologie della stessa articolazione del gomito.
Normalmente la patologia degenerativa è tanto più grave quanto più risale nel tempo la prima manifestazione della patologia.
Posizionamento del cane
L’esame radiografico dei due gomiti deve essere eseguito senza l’uso di griglie anti diffusione e con la cassetta radiografica, delle dimensioni di cm 18×24, posta sul tavolo e a diretto contatto con il gomito.
A) Proiezione medio-laterale flessa a 45° : obbligatoria.
- si adopera una cassetta radiografica delle dimensioni 18 x 24
- l’articolazione del gomito viene flessa fino a formare un angolo di 45°
- per ottenere una sovrapposizione perfetta del contorno laterale e mediale del condilo omerale l’avambraccio deve subire una leggera rotazione verso il tavolo
- la radiografia va scattata quando l’articolazione del gomito aderisce totalmente alla cassetta
Fonte: FSA – Cremona e Ce.le.ma.sche.
B)Proiezione sagittale antero-posteriore con l’arto esteso : facoltativa.
Fonte: FSA – Cremona
C)Proiezione medio-laterale flessa di 110°: nei casi dubbi permette una visualizzazione migliore del capitello radiale e della conseguente congruenza dell’articolazione.
Proiezione medio-laterale a 110° (fonte: Ce.le.ma.sche)
D)Proiezione dorso palmare obliquacon intrarotazione di 15° fondamentale per una valutazione profonda del comparto mediale : OCD e FCP.
Proiezione dorso-palmare obliqua (fonte: Ce.le.ma.sche)
E)Errori di posizionamento: quando il gomito viene flesso con una angolo diverso da 45° i contorni del condilo mediale dell’omero e del processo anconeo si sovrappongono. Si riduce così la possibilità di valutare dimensioni e numero degli osteocondrofiti.
Proiezione medio laterale flessa di 20° anzichè di 45° (fonte: Ce.le.ma.sche.)
Proiezione medio laterale flessa di 20° anzichè di 45° (fonte: Ce.le.ma.sche.)
Proiezione dorso palmare obliqua con extra-rotazione anzichè intra-rotazione (fonte: Ce.le.ma.sche.)
Valutazione dell’artrosi
Fonte: FSA – Cremona
Sintomatologia
Si esprime attraverso sintomo poco specifici.
Cucciolo
prima dell’anno di età il cucciolone presenta già atteggiamenti particolari che assume per tentare di non fare gravare sulla colonna vertebrale il peso del corpo :
- quando cammina gli arti posteriori “ spingono “ poco mentre si aiuta molto con gli arti anteriori.
- decide di mangiare da una ciotola posta su un piano più elevato del pavimento.
- In stazione gli arti posteriori non sono posti naturalmente ma sono tenuti eccessivamente sotto l’addome nel tentativo di ridurre il peso della colonna del tratto lombare o lombo-sacrale.
Adulto
Andatura
Qualunque movimento causa dolore : gli è difficile rialzarsi soprattutto dopo lunghe soste, i primi passi sono molto faticosi. Il movimento degli arti posteriori è difficile : talvolta l’escursione è limitata i passi sono corti e ravvicinati, in particolari condizioni climatiche rigidi, l’appoggio incerto, l’autonomia di percorso decisamente limitata. Non riesce a flettere le ginocchia e a sollevare le cosce e quindi arriva a trascinare i piedi. Interessante è verificare il consumo delle unghie :
– quelle delle mani sono eccessivamente cresciute a causa dello scarso movimento, mentre
– quelle dei piedi possono essere eccessivamente consumate a causa del trascinamento dei piedi o ancora lunghissime a causa dello scarso movimento.
In stazione
Fermo sulle quattro zampe resiste per pochi secondi : tende a tenere i due arti eccessivamente in avanti al di sotto dell’addome, i tratti toracico e lombare del rachide cifotici, la testa e quindi il collo abbassati nel tentativo di trovare una posizione che gli allevi il dolore, e appena può si siede. E’ sufficiente esercitare una leggera pressione sul tratto della colonna infiammato per causargli la flessione delle ginocchia e quindi fargli assumere la posizione “ seduto “.
Complicazioni :
- la mancata flessione del ginocchio mentre cammina lo predispone a una precoce artrosi.
- il piede subisce gli effetti di un alterato appoggio ed è di comune riscontro anche in questa sede l’artrosi di un’articolazione interfalangea.
- La cronicizzazione dell’infiammazione dei tessuti molli predispone alla manifestazione di fenomeni infiammatori e/o degenerativi dei nervi spinali e quindi a tutte le potenziali patologie che ne conseguono.
- Nelle femmine fattrici la presenza di importanti formazioni osteofitiche in sede lombare o lombosacrale aumenta il rischio di parti cesarei.
Nei maschi riproduttori può essere inibita la possibilità di accoppiamento.
Quadro patologico conseguente
proliferazioni di osteofiti sulla superficie articolare e sulla superficie articolare del condilo laterale dell’omero;
infiammazione e inspessimento della capsula articolare;
incremento di produzione del liquido sinoviale e conseguenti ectasie e tumefazioni dell’articolazione.
Elenco delle razze
In ordine alfabetico :
Airdale Terrier
Alano
Basset HoundBearded Collie
Bernese
Bovaro delle Fiandre
Bracco italiano
Cane Corso
Chow-Chow
Cocker Spaniel
Dogue de Bordeaux
Mastino napoletano
Pastore belga
Pastore bergamasco
Pastore tedesco
Retrievers
Rottweiler
San Bernardo
Shar-pei
Spinone italiano
Terranova
Ereditarietà
Probabilmente è una patologia ereditaria e i soggetti affetti andrebbero esclusi dalla riproduzione.
Embriogenesi
visibile radiograficamente intorno ai tre mesi di vita il nucleo di ossificazione del processo anconeo è composto da diversi piccoli centri che si fondono a formarne uno solo e quest’ultimo poi si unirà all’ulna in un tempo che dipende dalla razza.
Nel Levriero la fusione è completa a 18 settimane di vita.
Se ne deduce che prima dei 5 mesi di vita non è generalmente corretto fare diagnosi di mancata unione del processo anconeo.
Frammentazione del processo coronoideo mediale dell’ulna: FCP
Con questo termine si indica la frammentazione del processo coronoideo mediale dell’ulna, mentre un tempo la si considerava, in analogia alla UAP, una mancata fusione del processo coronoideo.
FCP gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
Disegno schematico dell’ulna che evidenzia il processo anconeo (AP) ed il processo coronoideo (CP). Veduta laterale. (Bojirab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET 2001)
Disegno schematico dell’ulna che evidenzia il processo anconeo (AP) ed il processo coronoideo (CP). Veduta cranio-caudale. (Bojirab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET 2001)
Frammentazione del processo coronoideo mediale dell’ulna. (Bojirab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET 2001)
Radiologicamente si possono evidenziare :
a)una scheggia osteo-cartilaginea, o
b)una profonda linea che lo separa dal completo processo coronoideo.
FCP gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
FCP gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
FCP: Anatomia
L’ulna nella parte inferiore dell’incisura semilunare è ricoperta da cartilagine articolare e si allarga :
- lateralmente per un brevissimo tratto.
- medialmente con un segmento più voluminoso che si articola con il condilo mediale dell’omero.
con la funzione di aumentare la superficie di appoggio dell’articolazione del gomito e quindi di incrementare la stabilità dell’articolazione
FCP gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
FCP gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
FCP gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
FCP gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
FCP gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
FCP gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
FCP: Movimento fisiologico dell’articolazione del gomito
Il condilo laterale dell’omero si articola con la testa del radio, mentre il condilo mediale dell’omero si articola con la porzione mediale del processo coronoideo dell’ulna.
La superficie articolare di carico del gomito di un’articolazione normale appoggia :
- per il 75-80% sulla testa del radio,
- per il 20-25% sul processo coronoideo.
Articolazione gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
Articolazione gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
Articolazione gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
FCP: epidemiologia
Soggetti Colpiti :
Prevalentemente cuccioli nella stagione del rapido accrescimento : tra i 4 e i 6 mesi di vita.
Questi cuccioli possono presentare un’andatura non armonica che li predispone a subire una lunga serie di traumi a livello di questa articolazione.
Statisticamente vengono portati in visita tra i 6 e i 12 mesi di vita.
Raramente in cani di un’età oltre l’anno.
Razze :
Taglia grande e gigante :
Pastore Tedesco, Terranova, Labrador Retriever, Golden Retriever.
FCP: Eziologia
Non è ancora completamente chiara ma sembra correlabile ad una osteocondrosi.
Fattori concomitanti sono :
- a)debolezza dell’osso,
- b)debolezza della cartilagine,
- c)carico meccanico sproporzionato come nelle disarmonie della crescita del radio. Queste determinano un’alterazione delle forze di carico e un conseguente sovraccarico del processo coronoideo dell’ulna e del condilo mediale dell’omero.
FCP gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
FCP: sintomatologia
Il giorno successivo ad un intenso sforzo fisico il cucciolo di un’età compresa tra i 4 e i 5 mesi di vita, presenta una leggera zoppia a freddo, normalmente bilaterale, caratterizzata da una percettibile rigidità dell’articolazione del gomito che si evince dai passi ravvicinati degli arti anteriori.
Nei mesi successivi la iniziale leggera rigidità articolare dei gomiti diventa più evidente e i gomiti abdotti (portati all’esterno) in maniera eccessiva.
I passi diventano sempre più ravvicinati e le mani vengono appoggiate con apparente cautela e\o debolezza tanto da far pensare ad un dolore dei polsi o delle articolazioni delle dita.
In altri casi i cuccioli possono essere portati in visita per un apparente problema degli arti posteriori : una volta esclusa la patologia dell’articolazione dell’anca si evidenzia un problema ai gomiti. Il cucciolo a causa del dolore ai gomiti “ carica “ eccessivamente gli arti posteriori.
Visita Clinica :
i reperti più comuni sono :
- a) relativo sviluppo della muscolatura degli arti anteriori.
- b) dolore al movimento della flessione-estensione del gomito.
- c) dolore alla palpazione profonda della porzione di articolazione del gomito vicina
all’ascella a livello del processo coronoideo.
FCP: esame radiografico
Fondamentale per una diagnosi corretta.
Due Proiezioni oblique :
- a) con leggera pronazione,
- b) in leggera supinazione.
Entrambe con il gomito flesso a 30°:
- a) permettono di evidenziare il processo coronoideo sottraendolo alla sovrapposizione con il radio.
- b) Attraverso una prospettiva tangenziale del condilo mediale dell’omero aiutano a diagnosticare o ad escludere una OCD.
- c) OCD del condilo omerale : “ zona di difetto” a livello dell’osso sub-condrale che può rimanere limitata o ingrandirsi fino ad interessare gran parte del condilo mediale.
- d) Nel caso di frammentazione del processo coronoideo verso il 7°-8° mese di vita sono riscontrabili alterazioni artrosiche secondarie : osteofiti.
Osteofitosi del processo coronoideo mediale
Osteofitosi del processo anconeo
Osteofitosi degli epicondili laterale e mediale dell’omero
Proiezione cranio-caudale :
Evidenzia la gravità della patologia degenerativa articolare ed esclude o sottolinea altre patologie della stessa articolazione del gomito.
Normalmente la patologia degenerativa è tanto più grave quanto più risale nel tempo la prima manifestazione della patologia.
Esame TAC
E’ una tecnica diagnostica molto attendibile in grado di mettere in evidenza precocemente il frammento di processo coronoideo prima che si instaurino alterazioni artrosi che importanti ed invalidanti.
FCP: Possibili patologie concomitanti
- Osteocondrite disseccante (OCD) del condilo mediale dell’omero: si evidenzia con un’alterazione della linea osteo-cartilaginea con l’evidenziazione di un’area ulcerativa e\o con un tofo libero nell’articolazione.
OCD gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
OCD (Fonte: Ce.le.ma.sche.)
OCD gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
OCD gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
- Lesione da contatto :Kissing lesion ( KL)
E’ un’alterazione esclusivamente della cartilagine articolare, senza alterazioni dell’osso sub-condrale, dovuta ad un consumo o ad una abrasione della cartilagine stessa speculare alla lesione primaria del processo coronoideo.
Kissing lesion (Fonte: Ce.le.ma.sche.)
OCD gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
FCP: chirurgia
Indicazioni chirurgiche
In letteratura viene consigliata un’artrotomia esplorativa e relativa rimozione della parte frammentata del processo coronoideo o la pulizia articolare in caso di OCD.
Si sostiene che quando l’intervento chirurgico è effettuato prima dell’insorgenza di un’importante artropatia degenerativa i risultati siano migliori.
Si ammette che in un paziente di età superiore ai 18-20 mesi di vita affetto da importante quadro artrosico l’efficacia dell’intervento è minore.
La mia personale osservazione dopo anni di clinica è che tutti i cani operati e poi curati nel mio Ambulatorio presentavano un’importante artrosi e un’andatura dolente caratterizzata da un’autonomia decisamente ridotta.
Tecnica Chirurgica
Attraverso un’artrotomia mediale si accede all’articolazione del gomito e si rimuove il processo coronoideo frammentato o il lembo dell’OCD.
Accesso mediale all’articolazione del gomito mediante tenotomia del muscolo pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo. Linea di incisione cutanea. (Bojirab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET, 2001)
Accesso mediale all’articolazione del gomito mediante tenotomia del muscolo pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo. Esposizione dell’articolazione dopo tenotomia e retrazione dei ventri muscolari. (Bojirab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET, 2001)
Processo coronoideo dell’ulna e schematizzazione dei differenti tipi di lesione. Veduta cranio-caudale (Bojrab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET, 2001)
Processo coronoideo dell’ulna e schematizzazione dei differenti tipi di lesione. Veduta laterale (Bojrab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET, 2001)
Cure Post-operatorie
Si mantiene un bendaggio imbottito per un paio di settimane e si limita l’attività fisica per un mese circa. Piano piano si ritorna ad una normale attività fisica.
INC: incongruenza dell’articolazione omero-radio-ulnare
L’incongruenza dell’articolazione omero-radio-ulnare è secondo alcuni Autori la conseguenza di una crescita non sincrona delle singole ossa che compongono l’articolazione del gomito come per es. un ritardo di crescita dell’ulna rispetto al radio e viceversa a partire dai nuclei di ossificazione distali, sarebbero fattori determinanti per l’insorgenza di : UAP, FCP, o per lo sviluppo anomalo dell’incavo trocleare con conseguente INC.
Importante è la predisposizione genetica ma fondamentali per il suo sviluppo e la manifestazione della gravità della patologia sono altri fattori come : la qualità dell’alimentazione, lo sviluppo rapido, l’intensità e il tipo dell’attività fisica, il tipo di fondo sul quale cammina…
INC gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
INC gomito cane, International Symposium on osteoarthritis in dog, IOVA 2001, Milano.
Mancata unione del processo anconeo: UAP
E’ una patologia caratteristica dei cuccioli in crescita che si manifesta con la separazione completa o parziale dalla diafisi ulnare.
Il processo anconeo, che nasce da un nucleo di ossificazione indipendente, non si unisce alla metafisi ulnare.
Terapia chirurgica
Pazienti di età inferiore ai 15 mesi
con sintomatologia algica che presentino un distacco del processo anconeo : rimozione o sintesi del processo anconeo.
a)osteosintesi del processo anconeo:
aspetto positivo : evita l’instabilità articolare che si determina con l’asportazione del processo anconeo.
Condizione indispensabile : il processo anconeo deve avere forma, dimensione e densità normali. Queste condizioni vanno verificate sia in radiografia che durante l’intervento. Inoltre l’artropatia degenerativa e la produzione di osteofiti devono essere modeste. Ovviamente il processo anconeo deve adattarsi perfettamente alla sede di inserzione localizzata sull’ulna per garantire uno scorrimento normale sull’omero e quindi l’esecuzione di normali movimenti di flessione ed estensione dell’articolazione.
Qualora il processo anconeo non rientrasse in queste caratteristiche non è possibile attuare questa particolare osteosintesi.
Tecnica Chirurgica :
Una volta in sede intra articolare si liberano le due superfici da unire dal tessuto fibroso e si modellano per renderle congruenti.
Si inserisce una sola vite da compressione con un’angolo di 45° rispetto all’asse dell’ulna. Di solito si svasa la porzione prossimale del foro per non far sporgere la testa della vite dalla superficie articolare.
Per un buona riuscita dell’intervento è necessario che il processo anconeo non sia solo posto opportunamente in sede ma che non subisca rotazione durante l’avvitamento.
Tecnica chirurgica per UAP (da Bojrab, “Tecnica chirurgica” Ed.Utet, 2001)
E’ necessario un periodo di 6-8 settimane, durante i quali il paziente va condotto al guinzaglio, perché l’osso si consolidi.
Quando il chirurgo lo ritiene opportuno il paziente va sottoposto ad un altro intervento per asportare la vite.
b)Rimozione del processo anconeo:
quando il processo anconeo è alterato ( di forma non più congruente, osteolitico o sclerotico,…) non ci sono le condizioni per un ripristino stabile nella sede d’origine e quindi va asportato.
La verifica di queste condizioni si constata in radiografia e a “ cielo aperto “ durante l’intervento chirurgico.
La via di accesso chirurgica è sempre laterale. L’anconeo va afferrato con una pinza chirurgica e sottoposto a trazione dopo averlo liberato dal tessuto fibroso circostante. Una volta estratto il chirurgo ispeziona l’articolazione per liberarla da altri eventuali frammenti cartilaginei, fibrosi od ossei.
Nelle quattro settimane successive il paziente va condotto al guinzaglio e va stimolato ad appoggiare seppure con le dovute precauzioni l’arto operato.
Trattamento chirurgico della UAP: incisione cutanea (da Boijrab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET 2001)
Esposizione del muscolo anconeo e sede di incisione della capsula articolare ( da Boijrab, Tecnica chirurgica, ed. UTET 2001)
Esposizione del processo anconeo dopo incisione e retrazione del muscolo anconeo e della capsula articolare (da Bojirab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET, 2001)
Pazienti di età superiore ai tre anni
Si consiglia l’asportazione chirurgica quando il frammento dell’anconeo determina un’importante alterazione del movimento e un conseguente danno articolare.
Ostectomia ulnare
Indicazioni :
correzione delle deformità di crescita di radio e ulna secondarie ad una chiusura prematura delle fisi.
Scopo dell’intervento :
- a) liberare la crescita del radio dal disturbo dell’ulna.
Ci si augura che nella porzione superiore dell’ulna si ripristini una normale coerenza tra i capi articolari.
- b) attraverso l’inserimento di un lembo adiposo evitare il rinsaldamento dell’ulna.
Fattore discriminante principale :
le cartilagini di accrescimento del radio potenzialmente siano ancora di crescere fino ad ottimizzarne la crescita e a correggerne la deviazione angolare.
Tecnica chirurgica :
inciso l’avambraccio lateralmente così da liberare il terzo inferiore dell’ulna e si esegue un’ostectomia con cesoie da ossa o con una sega oscillante di cm 1-2.
Viene scelta questa sede perché una mancanza di continuità dell’ulna non sembra causare un’instabilità dell’articolazione del carpo e del gomito.
Qualora si rendesse necessario si blocca l’emorragia dell’arteria interossea. Successivamente si asporta il pezzetto di osso assicurandosi di asportare completamente il periostio per evitare una stabilizzazione dell’ulna.
Si enuclea dal fianco un voluminoso frammento di tessuto adiposo che si inserisce nella sede dell’osso asportato e si fissa con suture ai tessuti molli contigui.
Esposizione dell’ulna distale. Si esegue l’ostectomia appena prossimalmente alla diafisi ulnare distale (da Bojrab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET, 2001)
Si rimuove un tassello osseo di circa 1-2 cm avendo cura di asportare anche il periostio (da Bojrab, Tecninca chirurgica, Ed. UTET 2001)
Si preleva un’abbondante porzione di tessuto adiposo dalla regione del fianco (Da Bojrab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET 2001)
Si inserisce l’innesto adiposo nella zona di difetto creata con l’ostectomia (da Bojrab, Tecninca chirurgica, Ed. UTET 2001)
Complicazioni :
- Qualora si saldasse l’ulna nella sede dell’intervento e il paziente ancora in età di accrescimento è consigliabile ripetere l’interevento chirurgico.
- Quando ultimato l’accrescimento è ancora presente la deviazione angolare si consiglia di sottoporre il paziente ad un ulteriore intervento per un’ostectomia correttiva del radio.
Trattamento post operatorio :
Si protegge l’arto operato con un bendaggio di cotone e\o di un tutore esterno per due settimane.
I bendaggi steccati vanno applicati con moderazione in un cucciolo in accrescimento perché possono determinare un’iperestensione del carpo a causa della lassità dei tendini flessori.
Obbligatoria è la riduzione dell’attività fisica e consigliabile ad ogni controllo mensile fino al completamento della crescita ossea l’esecuzione di un esame radiografico per monitorare la eventuale crescita del radio, la correzione della deviazione angolare e confermare la discontinuità dell’ulna.
Osteotomia correttiva obliqua del radio e osteotomia trasversa dell’ulna
Scopo dell’intervento :
rettificare le disuguaglianze angolari e rotazionali dell’arto anteriore tutelando la lunghezza dell’avambraccio.
Fattore discriminante :
un proprietario attento che segua costantemente il postoperatorio del paziente.
Tecnica chirurgica :
La fissazione esterna è una possibilità terapeutica moderna che consente una correzione in tempi successivi all’intervento dell’osteotomia quando il risultato non sia soddisfacente.
a) studio radiografico pre-operatorio.
l’arto sano e quello patologico vengono sottoposti ad esame radiografico e si valutano la massima curvatura del radio, la forma e l’asse che si forma tra il gomito e il carpo.
b) l’intervento chirurgico.
L’arto viene sospeso verso l’alto. Lateralmente alla testa del radio vengono incisi cute, sottocute e muscoli.
- Viene perforato l’osso e inserito un chiodo, filettato centralmente, parallelo alla superficie articolare prossimale del radio e compreso nel piano laterale trasverso del radio prossimale.
- Viene perforato l’osso e inserito un chiodo parallelo alla superficie articolare distale del radio e compreso nel piano laterale trasverso del radio distale.
Il chiodo prossimale deve risultare parallelo alla superficie articolare prossimale del radio (da Bojrab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET, 2001)
- Si incide lateralmente all’ulna distale e si attua un’osteotomia trasversa dell’ulna con una sega oscillante o un osteotomo.
- Si incide cranio-medialmente al radio distale in corrispondenza e si pratica un’osteotomia obliqua con una sega oscillante o un osteotomo nel punto di massima curvatura del radio. La linea di osteotomia deve essere parallela alla superficie articolare distale del radio.
- Il tavolo operatorio viene abbassato e l’arto mantenuto sospeso così che il peso del paziente causa una successiva distrazione del radio distale e facilita l’allineamento delle superfici articolari prossimali e distali.
- I due chiodi vengono collegati da sbarre di connessione fornite di morsetti poste lateralmente e medialmente. Attraverso i morsetti liberi vengono introdotti chiodi che si inseriscono nelle corticali del radio.
Eseguita l’osteotomia, si procede all’allineamento del radio in modo che i chiodi passanti siano paralleli tra loro. Si completa il montaggio del fissatore esterno (da Bojrab, Tecninca chirurgica, Ed. UTET 2001)
Dall’omero dello stesso paziente viene estratto tessuto osseo spugnoso che viene applicato nell’area di osteotomia del radio.
Complicazioni :
eventuali alterazioni dell’allineamento del radio si possono correggere allentando i morsetti distali e\o rimuovendo e poi riposizionando una barra di connessione.
Trattamento post-operatorio :
Si protegge l’arto operato con un bendaggio di cotone e si infilano compresse di garze tra la cute e le barre di connessione.
La possibilità di movimento del paziente va drasticamente ridotta e va consigliata particolare attenzione al proprietario perché riduca la probabilità di eventuali urti alla struttura dei fissatori esterni.
Ogni 2-4 settimane il paziente va portato per una visita di controllo e sottoposto ad esame radiografico per valutare l’evoluzione del callo osseo.
Una volta che il callo osseo è stabile vengono rimossi i fissatori esterni.
Trattamento della chiusura prematura completa della fisi prossimale o distale del radio nel cane adulto mediante tecnica di osteotomia trasversa di allungamento
Scopo dell’intervento :
ristabilire la corretta lunghezza del radio e la corretta coerenza tra i capi articolari dell’articolazione del gomito.
Indicazioni :
l’arto anteriore è nel suo complesso di lunghezza normale ma il radio non si è completamente sviluppato in lunghezza.
Ne deriva un’incoerenza tra i due capi articolari : testa del radio e omero.
Tecnica chirurgica :
incisa lateralmente la parte dell’articolazione corrispondente alla testa del radio ci si approfondisce fino a visualizzare l’osso.
- A)Viene perforato l’osso e inserito un chiodo, filettato centralmente, parallelo alla superficie articolare prossimale del radio e compreso nel piano laterale trasverso del radio prossimale.
- B)Viene perforato l’osso e inserito un chiodo parallelo alla superficie articolare distale del radio e compreso nel piano laterale trasverso del radio distale.
Da Bojrab, Tecnica chirurgica, ed.UTET 2001
- C) Si incide cranio-medialmente al radio distale in corrispondenza e si pratica un’osteotomia trasversa con una sega oscillante o un osteotomo nel punto di massima curvatura del radio.
- D) I due chiodi vengono collegati da sbarre di connessione fornite di morsetti poste lateralmente e medialmente. Attraverso i morsetti liberi vengono introdotti chiodi che si inseriscono nelle corticali del radio.
- E) Dall’omero dello stesso paziente viene estratto tessuto osseo spugnoso che viene applicato nell’area di osteotomia del radio.
Complicazioni :
Fondamentale è il ristabilimento dei rapporti corretti tra la testa del radio e l’omero.
eventuali alterazioni dell’allineamento del radio si possono correggere allentando i morsetti distali e\o rimuovendo e poi riposizionando una barra di connessione.
Trattamento post operatorio :
Si protegge l’arto operato con un bendaggio di cotone e si infilano compresse di garze tra la cute e le barre di connessione.
La possibilità di movimento del paziente va drasticamente ridotta e va consigliata particolare attenzione al proprietario perché riduca la probabilità di eventuali urti alla struttura dei fissatori esterni.
Ogni 2-4 settimane il paziente va portato per una visita di controllo e sottoposto ad esame radiografico per valutare la posizione della testa del radio, l’evoluzione del callo osseo e la stabilità degli impianti.
Una volta che il callo osseo è stabile vengono rimossi i fissatori esterni.
Trattamento della chiusura prematura delle fisi prossimale o distale del radio nel cane in accrescimento mediante osteotomia radiale
Scopo dell’intervento :
ci si propone di creare le condizioni per una completa crescita dell’ulna, e di ristabilire la normale coerenza tra i capi articolari.
Fattore discriminante principale :
la fisi dell’ulna deve avere ancora buone potenzialità di crescita.
Tecnica Chirurgica :
viene inciso il terzo medio del radio cranio-medialmente e si visualizza la diafisi del radio. Con cesoie da ossa o con una sega oscillante si esegue un’osteotomia di cm 1-2. Qualora si rendesse necessario si blocca l’emorragia dell’arteria interossea. Successivamente si asporta il pezzetto di osso assicurandosi di asportare completamente il periostio per evitare una stabilizzazione del radio.
Si enuclea dal fianco un voluminoso frammento di tessuto adiposo che si inserisce nella sede dell’osso asportato e si fissa con suture ai tessuti molli contigui.
Completato lo sviluppo osseo vista l’importanza del radio nel sostegno dell’arto è necessario sottoporre il cane ad un ulteriore intervento chirurgico attraverso l’inserimento di tessuto osseo spugnoso proveniente dallo stesso paziente per ristabilire una perfetta continuità meccanica dei due segmenti del radio.
Si rimuove un tassello di diafisi radiale di 1-2 cm di lunghezza e si inserisce un innesto adiposo nella zona di difetto (Bojrab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET 2001)
Complicazioni :
- a)Qualora si saldasse il radio nella sede dell’intervento e il paziente ancora in età di accrescimento è consigliabile ripetere l’interevento chirurgico.
- b)Quando ultimato l’accrescimento è ancora presente la deviazione angolare si consiglia di sottoporre il paziente ad un ulteriore intervento per un’osteotomia correttiva di allungamento del radio.
- c)Se l’arto risulta più corto dell’altro dopo la chiusura della fisi ulnare si approda ad un intervento di allungamento di radio e ulna.
Trattamento post-operatorio :
Si protegge l’arto operato con un bendaggio di cotone e\o di un tutore esterno per due o tre settimane.
Obbligatoria è la riduzione dell’attività fisica e consigliabile ad ogni controllo mensile fino al completamento della crescita ossea l’esecuzione di un esame radiografico per monitorare l’evoluzione ossea nella regione dell’avambraccio.
Trattamento della chiusura prematura parziale della fisi distale del radio nel cane in accrescimento
Indicazioni :
correzione delle deformità di crescita di radio secondaria ad una chiusura prematura delle fisi.
Scopo dell’intervento :
- a) levare il ponte osseo posto nella fisi distale del radio così da creare le condizioni per il ripristino di una normale crescita della parte rimanente della fisi del radio.
Fattore discriminante principale :
la diagnosi precoce. I pazienti devono essere portati in visita prima che la chiusura della fisi, che purtroppo avviene rapidamente, sia completa.
Tecnica Chirurgica :
L’esame Tomografico aiuta a stabilirne i precisi limiti dell’area della chiusura prematura della fisi.
Gli estremi del ponte osseo vengono evidenziati con l’innesto di aghi ipodermici : l’ago trapassa la cartilagine senza problemi.
La cute viene incisa in corrispondenza del ponte osseo e successivamente vengono continuati i tessuti sottostanti per mettere in luce il ponte osseo che viene asportato con una pinza ossivora o con una fresa ad alta velocità.
Nella parte asportata si innesta un abbondante tessuto adiposo proveniente dallo stesso paziente per prevenire la ricomposizione del ponte osseo.
L’esame radiografico post operatorio deve confermare la completa rimozione del ponte osseo.
I limiti del ponte osseo vengono identificati con l’ausilio di un ago ipodermico (da Bojrab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET 2001)
Si rimuove il ponte osseo con un’ossivora o una fresa ad alta velocità (da Bojrab, Tecnica chirurgica, Ed. UTET 2001)
Si inserisce l’innesto adiposo nella zona di difetto (da Bojrab, Tecnica chirurgica, ed. UTET 2001)
Trattamento post operatorio :
Si protegge l’arto operato con un bendaggio di cotone e\o di un tutore esterno per due settimane.
Obbligatoria è la riduzione dell’attività fisica e consigliabile ad ogni controllo mensile fino al completamento della crescita ossea l’esecuzione di un esame radiografico per monitorare la crescita del radio, la correzione della deviazione angolare e confermare la discontinuità del radio nella sede di osteotomia.
Complicazioni :
- a)Qualora si riformasse un ponte osseo nella sede dell’intervento e il paziente ancora in età di accrescimento è consigliabile ripetere l’intervento chirurgico.
- b)Quando ultimato l’accrescimento è ancora presente la deviazione angolare si consiglia di sottoporre il paziente ad un ulteriore intervento per un’osteotomia correttiva del radio.
Terapia omeopatica
Motivazioni per una scelta terapeutica SPONTANEA:
- rispetto dell’integrità anatomica del proprio animale
- volontà di evitare al proprio animale una serie di difficoltà e sofferenze non obbligatorie
- stimolare il recupero funzionale di un paziente dopo un intervento chirurgico
- impossibilità di farsi carico di un gravoso onere finanziario
Motivazioni per una scelta terapeutica CONSIGLIATA:
- paziente anziano
- paziente particolarmente defedato
- paziente affetto da patologie tanto debilitanti da considerare l’anestesia generale di lunga durata un rischio per la sua vita
La terapia omeopatica si propone l’ottenimento di tre obiettivi: miglioramento sintomatico, ripresa della funzionalità, prevenzione dell’ipotrofia muscolare. Questi tre aspetti si attuano contemporaneamente. E’ fondamentale precedentemente stabilire una diagnosi per non sopprimere il dolore senza avere diagnosticato il problema primario. L’effetto della terapia può tranquillizzare i proprietario ma far ritardare la diagnosi approfondita, una prognosi reale e il trattamento adeguato al caso.
Il Rimedio Omeopatico si propone di :
- alleviare rapidamente il dolore evitando una prolungata stimolazione centrale,
- avere un’attività antinfiammatoria,
- aiutare la ripresa di una mobilità il più vicino possibile alla sua normalità,
- migliorare la stabilità articolare attraverso l’unità MTL attraverso il miglioramento del contenimento articolare attivo e passivo.
- prevenire e\o contenere il danno e la perdita cartilaginea,
- stimolare la riparazione della cartilagine,
- normalizzare la viscosità del liquido sinoviale e la relativa lubrificazione articolare
- essere efficace nella fase acuta e iperacuta
- avere un ruolo di efficace prevenzione delle ricadute.
- Unità MTL – da “International symposium on Canine Osteoarthritis” IOVA 2001
- Unità MTL – da “International symposium on Canine Osteoarthritis” IOVA 2001
Somministrazione in fase acuta:
mezzo contagocce dopo avere dinamizzato il flacone prima di ogni somministrazione ogni 30 minuti fino a miglioramento della sintomatologia per un massimo di 7-8 ripetizioni nelle 24 ore per poi tornare ad una somministrazione giornaliera.
Terapia di mantenimento :
A seconda del tipo di diluizione (CH, K, LM) del rimedio prescritto, la dose somministrata al paziente può essere di una volta al giorno per più giorni o per diverse settimane consecutive.
Normalmente ogni 3-4 settimane va aumentata la potenza del rimedio omeopatico soprattutto nelle prime fasi della terapia a causa dell’esaurimento dell’effetto della potenza precedente.
Nei casi cronici una volta ottenuto un buon livello della mobilità è possibile passare ad una somministrazione alla settimana o al mese per mantenere il recupero di una buona e duratura mobilità.
Lo stimolo energetico:
è un’informazione che stimola i processi “omeostatici”, o meglio “omeodinamici” dell’organismo con diversi obiettivi a seconda dell’età del paziente
- CUCCIOLO: stimolo all’ottimizzazione della sua crescita
- ADULTO: sostegno
- ANZIANO: ottimizzazione della compensazione
Come si verifica:
- la diagnosi strumentale è soltanto una parte della diagnosi e della prognosi
- preponderante è la verifica dello stato di salute globale del soggetto
- per esempio nel caso di un animale affetto da grave problema ortopedico la verifica della qualità dell’andatura del soggetto nel tempo. Il riscontro della velocità di recupero funzionale in occasione della comparsa di recidive sempre meno frequenti.
- la conferma di quanto detto è che il quadro radiologico può anche peggiorare ma NON LIMITA nessun aspetto della vita del paziente, andatura e attività fisica comprese
Conseguenze:
Fondamentali per stabilire una prognosi e terapia:
NON SONO I GRADI CON CUI SI CLASSIFICANO LE PATOLOGIE o la gravità del quadro riscontrato dalla diagnostica strumentale ma fondamentale E’ LA CAPACITA’ REATTIVA DEL PAZIENTE
Ipotesi di meccanismo d’azione
Un risultato tanto eclatante fa sorgere una domanda : come è possibile che un paziente lesionale con una terapia esclusivamente omeopatica possa recuperare in breve tempo guarire dalla sintomatologia dolorosa e ripristinare una mobilità normale ?
E’ necessario ipotizzare un nuovo equilibrio anatomo-fisiologico che giustifichi questo risultato attraverso il recupero e il mantenimento della stabilità articolare dell’articolazione del ginocchio.
Questo equilibrio si materializza in un aspetto rilevabile costantemente : con l’ipertrofia e la fibrosi della capsula articolare che ottimizzano la stabilizzazione articolare.
Questa fibrosi indotta dall’assunzione del Rimedio Omeopatico non riduce la possibilità di esecuzione dei movimenti di flessione ed estensione del ginocchio ma li permette in piena fluidità e in assenza di dolore.
La scomparsa del dolore permette l’appoggio dell’arto e il suo relativo uso, che a sua volta determina una mancata atrofia e il successivo sviluppo della componente muscolare.
Il contenimento dell’articolazione e la possibilità di svolgere tutti i movimenti sono il traguardo ottenuto.
Mi preme sottolineare che queste fasi che noi suddividiamo per facilitarne la comprensione avvengono contemporaneamente nel nostro organismo.
L’informazione trasmessa con l’assunzione del Rimedio Omeopatico stimola i processi
“ OMEODINAMICI “ dell’organismo, che nella tradizione omeopatica sono definiti con il termine di Energia Vitale.
“ L’Energia Vitale è l’insieme delle strutture e delle funzioni dell’organismo (inteso come entità auto-organizzata, aperta e dotata di “ teleonomia ”, cioè orientata verso le funzioni superiori della nostra esistenza) che, attraverso messaggi informazionali di varia natura, tendono a mantenere l’equilibrio sistemico di sensibilità e di attività, nonché l’adattamento all’ambiente.
Più semplicemente, l’Energia Vitale è la “reattività sistemica”, l’insieme dei meccanismi fisio-patologici che permettono all’organismo di mantenersi in equilibrio, cioè in uno stato di salute.“ (definizione elaborata dalla Officina Homeopathica Internationalis).
Prognosi energetica:
è deducibile soltanto “a posteriori”. Dopo la somministrazione del rimedio omeopatico corretto il paziente è in grado di:
- recuperare un buon livello di autonomia
- mantenere l’autonomia nel tempo
Limiti della metodica omeopatica:
- difficoltà di diagnosi del rimedio corretto attraverso una gerarchizzazione scorretta dei sintomi
- difficoltà di valutazione della capacità reattiva del paziente
- difficoltà di interpretazione del riferito del proprietario
Fattori condizionanti e limitanti:
situazioni verificabili da chiunque quando si ampliano gli orizzonti di approccio e relazione al paziente
- postumi di patologie che debilitano il paziente e ne riducono la capacità reattiva
- stress emotivo profondo e prolungato nel tempo come:
- sindrome abbandonica
- morte di familiari
- morte di altri animali con cui hanno sempre convissuto
- difficoltà di interazioni o umani appartenenti al nucleo familiare
- cambio di residenza o trasferimento al pensionato
- cambio di abitudini di vita
- sospensione dell’attività fisica, ludica o sportiva
- lunghi periodi di trattamento con farmaci convenzionali
- pazienti sottoposti ad intervento chirurgico
- pazienti sottoposti a lunghi periodi di immobilizzazione
- difficile comprensione da parte del proprietario dell’evolversi della terapia
- concomitanti gravi endocrinopatie (morbo di Cushing, morbo di Addison..)
Differenze tra approccio tradizionale e omeopatia:
diverso approccio al paziente:
- uguale iter diagnostico
- diversi parametri di riferimento
