Introduzione
La rabbia è una malattia infettiva acuta, scarsamente contagiosa, con manifestazioni a carico del sistema nervoso centrale rapidamente progressive, sostenuta da un virus appartenente alla famiglia dei rabdovirus, genere Lyssavirus. La sua diffusione è pressoché mondiale ad eccezione di Australia, Regno Unito, Giappone e Paesi Scandinavi. Colpisce animali selvatici e domestici e si può trasmettere all’uomo (zoonosi) e ad altri animali attraverso il contatto con saliva di animali malati e/o infetti, quindi con morsi, ferite, graffi, soluzioni di continuo della cute o contatto con mucose anche integre. Il cane, per il ciclo urbano, e la volpe, per il ciclo silvestre, sono attualmente gli animali maggiormente interessati sotto il profilo epidemiologico, tuttavia sono coinvolti come reservoir anche il racoon dog (Nyctereutes procyonoides) e diverse specie di pipistrelli insettivori.
La malattia determina una encefalite con decorso clinico caratterizzato da due possibili forme forma furiosa e forma paralitica entrambe con una prima fase caratterizzata da sintomi generici e poco specifici a carico del sistema respiratorio, gastrointestinale e il sistema nervoso centrale (variazioni nel comportamento). Data l’elevata letalità che la caratterizza, la rabbia rappresenta una malattia a notevole impatto sociale, poiché non esiste terapia dopo la comparsa dei sintomi. La prevenzione su base vaccinale, sia pre-esposizione che post-esposizione, riveste dunque un ruolo determinante per la gestione della malattia negli animali e negli uomini.
Problemi di sanità pubblica
Notevole impatto di sanità pubblica poiché non esiste terapia dopo la comparsa dei sintomi. La prevenzione su base vaccinale riveste un ruolo determinante. Il vaccino si applica sia per la profilassi pre-esposizione (vaccinazione al giorno: 0-7-28) sia per quella post esposizione (vaccinazione al giorno: 0-3-7-14-28-90). È stata valutata la possibilità di ridurre da 5 a 4 le somministrazioni di vaccino nel trattamento post esposizione, considerato che al quattordicesimo giorno (dopo la quarta somministrazione), il titolo anticorpale ha già raggiunto il suo massimo e non risulta essere ulteriormente influenzato dalla quinta somministrazione. Nei casi studiati, la protezione garantita da quattro somministrazioni di vaccino, oltre alla somministrazione di gammaglobuline, è stata sufficiente a prevenire lo sviluppo della malattia.
Per le categorie a rischio si raccomanda la vaccinazione pre-esposizione e il monitoraggio del titolo anticorpale. Si esegue il richiamo della vaccinazione solo quando il titolo scende al di sotto di 0,5 UI/ml, titolo minimo protettivo stabilito dall’OMS (1992).
In Italia, in tempi recenti non risultano casi di rabbia autoctoni nell’uomo. Vanno ricordati due casi di importazione (India e Nepal) negli anni ’70 e uno (Nepal) nel 1996.
Eziologia
Il virus appartiene alla famiglia Rhabdoviridae, genere Lyssavirus. E’ un virus a RNA a singola elica elicoidale. E’ un virus di medie dimensioni (75*180 nm) con forma a “proiettile”.
Dal 1956 sono stati isolati 4 sierotipi e 5 genotipi di questo virus:
- RabV1: è il virus strada, con diffusione mondiale, dai carnivori domestici ai selvatici ed è il cosiddetto “virus Pasteur”.
- LabV2 (Lagos bat virus): isolato in Nigeria dai pipistrelli frugivori
- MokV3 (Mokola): isolato in Nigeria dal toporagno
- DuvV (Duvenhage) con 3 genotipi: 4DuvV (isolato da un cervello umano in Sud Africa nel 1984), 5EBV-1 (isolato da pipistrelli nel Nord Europa) e 6EBV-2 (isolato da un uomo in Finlandia e da pipistrelli in Ucraina).
Tutte queste varietà ci permettono di capire come e quanto il virus si sia evoluto nel tempo e nello spazio, modificando il suo aspetto e il suo rapporto con l’ospite. Gli studi genetici hanno evidenziato molte differenze e disparità tra i diversi ceppi ma nonostante ciò si è dimostrata comunque una protezione sovrapposta: la copertura immunitaria data dal RabV1 è sufficiente per coprire tutti gli altri sierotipi.
Resistenza del virus
Non è un virus molto resistente. E’ sensibile ai saponi, ai sali quaternari di ammonio e ai raggi UV. E’ altamente sensibile alle variazioni di pH. Si conserva un mese un mese a 0° e più lungo a -20°.
Rabbia urbana e rabbia silvestre
Esistono due forme a livello epidemiologico di rabbia: quella urbana e quella silvestre.
La forma silvestre colpisce gli animali selvatici, che nella nostra area geografica possono essere volpe, donnola, furetto, faina, puzzola, tasso, riccio, scoiattolo.
In ogni continente vi è un animale che fa da serbatoio: in Europa si tratta della volpe rossa, in Russia e Medio Oriente il lupo, in Nord Europa e USA i pipistrelli insettivori, in USA il coyote, in Africa lo sciacallo.
Si parla di rabbia urbana quando l’infezione viene trasmessa agli animali domestici: cani, gatti e bovini, sono i più frequentemente colpiti. Nei paesi sviluppati i casi di rabbia nell’uomo sono eccezionali o addirittura assenti. I picchi di incidenza maggiore della malattia sono nel Sud-Est Asiatico, Filippine, Africa, India. Nel caso della rabbia urbana l’animale serbatoio è rappresentato dal cane: è l’ospite indisensabile per mantenere in vita la malattia.
Trasmissione
Le modalità di trasmissione della malattia sia fra gli animali che dall’animale all’uomo sono legati al contatto con la saliva di un animale infetto attraverso la morsicatura ma anche la semplice lambitura di cute non integra o di mucose, o il graffio di gatto, possono trasmettere la malattia.
Sintomatologia
La rabbia può presentare sintomi clinici variabili ed il sospetto può essere ritardato a causa di sintomi aspecifici. La variabilità della durata del periodo di incubazione dopo l’inoculazione del virus può ulteriormente ritardare il sospetto clinico; tale variabilità dipende dalle dimensioni dell’inoculo virale, dall’estensione dell’apporto nervoso al tessuto leso, dalla distanza della sede di inoculo dal midollo spinale e da fattori specifici dell’ospite, come per esempio l’età e la risposta immunitaria.
Spesso i sintomi clinici iniziano dopo una fase prodromica caratterizzata da nervosismo, ansia e altre alterazioni comportamentali. Può esserci parestesia nella sede di inoculazione.
Con la progressione dei sintomi clinici, possono apparire sintomi relativi al proencefalo come irritabilità, agitazione, pica, fotofobia e iperestesia. Questi sintomi clinici, spesso indicati come la forma furiosa della rabbia, possono progredire verso incoordinazione, convulsioni e morte.
Le forme di rabbia con paralisi e ottundimento sono caratterizzate dalla patologia del motoneurone inferiore che inizia nell’area della lesione iniziale e, talvolta, finisce per interessare tutto il SNC. La disfagia causata dalla paralisi dei muscoli della deglutizione causa un accumulo di saliva nella cavità orale, che può essere fonte di infezione per i proprietari e i veterinari che si prendono cura di tali pazienti.
Non appena gli animali vanno in come e sviluppano paralisi respiratoria avviene la morte.
Epidemiologia
E’ un virus a diffusione mondiale. Benché eradicata nell’Europa occidentale e assente in aree geografiche limitate, la rabbia è ancora largamente diffusa in Asia, Africa e Americhe. Secondo le stime ufficiali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel mondo più di 55.000 persone muoiono ogni anno di rabbia (1 persona ogni 10 minuti), ma secondo recenti ricerche questo numero sembra essere sottostimato. La maggior parte dei casi umani viene registrato nei Paesi in via di sviluppo, dove Asia e Africa detengono il triste primato di vite umane. I bambini rappresentano una categoria particolarmente a rischio, tanto che le organizzazioni internazionali stimano che ogni giorni circa 100 bambini muoiano per questa malattia.
Situazioni in Italia: la rabbia silvestre ha interessato il territorio di competenza dell’IZSV (Istituto Zooprofilattico delle Venezie) e a partire dagli anni ‘70 (Veneto, P.A. Trento, P.A. Bolzano, Friuli Venezia Giulia. L’Italia aveva ottenuto il riconoscimento di stato indenne da rabbia nel 1997 (ultimo caso diagnosticato a Trieste nel 1995), dopo la realizzazione delle campagne di vaccinazione orale delle volpi. Tuttavia, nell’ottobre 2008, la rabbia silvestre è ricomparsa in provincia di Udine. Di conseguenza nei comuni infetti e in quelli limitrofi è stata resa obbligatoria la vaccinazione dei cani e degli erbivori domestici a rischio (al pascolo); è stata intensificata la sorveglianza sugli animali selvatici, in particolare di quelli trovati morti; sono state realizzate tre campagne di vaccinazione orale delle volpi di concerto con gli stati confinanti, Slovenia e Austria, e sono state realizzate campagne di informazione della popolazione. Non sono stati registrati casi autoctoni di malattia nell’uomo.
Patogenesi
La penetrazione del virus avviene con la saliva di un animale infetto tramite un moroso o attraverso una lesione di continuo. Il virus ha una bassa infettività, cioè necessità di un alto titolo virale per infettare gli animali.
Una volta avvenuta l’infezione, il virus replica (scarsamente) a livello di placca neuro-muscolare, di miociti, di recettori muscolari e tendinei. In seguito risale le strutture nervose (cosiddetta migrazione centripeta) per raggiungere il sistema nervoso centrale. Una volta entrato nel SNC, il virus si diffonde agli assoni adiacenti coinvolgendo più neuroni e quindi passa più rapidamente al tronco cerebrale e al proencefalo. Il virus replica nel SNC e ne esce per raggiungere altri tessuti lungo le fibre nervose periferiche. Durante questo periodo avviene l’infezione delle ghiandole salivari, per cui la presenza del virus nella saliva riflette l’infezione del sistema nervoso centrale. Il virus può essere diffuso con la saliva fino a circa 2 settimane prima dello sviluppo dei sintomi neurologici. In rari casi documentati con infezione sperimentale, l’escrezione virale può persistere per parecchi mesi dopo la risoluzione dei sintomi neurologici.
Trattamento e profilassi
La prevenzione della malattia nell’uomo si basa sulla vaccinazione preventiva per chi svolge attività professionale “a rischio specifico” (veterinari, guardie forestali, cinovigili, guardie venatorie ecc.) e sul trattamento vaccinale post esposizione, limitato a particolari situazioni di rischio, come l’aggressione da parte di un animale sospetto. In questo caso, l’animale deve essere sottoposto ad una osservazione di 10 giorni, in modo tale da poter escludere l’esposizione al virus al momento dell’aggressione o esposizione.
Per quanto riguarda la prevenzione della malattia negli animali è importante :
- la vaccinazione (obbligatoria o volontaria a seconda del dato epidemiologico) degli animali domestici, la lotta al randagismo e l’attuazione di provvedimenti coercitivi (cattura ed eventuale abbattimento) al fine di realizzare attorno all’uomo un anello di protezione costituito da animali domestici non recettivi e quindi incapaci di trasmettere l’infezione (prevenzione del ciclo urbano della malattia);
- la vaccinazione orale dei carnivori selvatici, volpi in particolare, introdotta da più di un decennio in alcuni paesi europei. A seguito di tale misura è stato osservato un significativo decremento dell’incidenza della malattia, rilevato attraverso piani di sorveglianza sul serbatoio selvatico (prevenzione e controllo del ciclo silvestre della malattia).
In caso di post-esposizione alla rabbia è importante lavare e sciacquare la ferita o il punto di contatto con acqua e sapone, detergenti o acqua naturale, seguito dalla applicazione di etanolo, tintura o soluzione acquosa di iodio. A questo punto, a seconda dei casi, si effettua la somministrazione del vaccino (che rappresenta uno strumento di profilassi ma è efficace anche quando viene somministrato dopo una esposizione) o di immunoglobuline anti-rabbiche. Per il dettaglio delle procedure da adottare dopo l’esposizione si può consultare il rapporto dell’Organizzazione mondiale della sanità “WHO Recommendations on Rabies Post-Exposure Treatment and the Correct Technique of Intradermal Immunization against Rabies”.
