Insufficienza pancreatica esocrina
L’insufficienza pancreatica esocrina è una patologia di frequente riscontro nella pratica clinica soprattutto in alcune razze predisposte, tra cui il Pastore tedesco; anche il Labrador, il Doberman, il Setter inglese ed il Collie sembrano essere le razze dove l’IPE si manifesta con maggiore incidenza.
Generalmente nel Pastore tedesco la diagnosi di insufficienza pancreatica esocrina viene fatta tra 1 e 5 anni di età mentre nelle altre razze la patologia colpisce i soggetti in età più adulta; nel gatto l’IPE sembra essere invece di poco riscontro e generalmente si manifesta come conseguenza di pancreatiti croniche o come complicanza di interventi chirurgici (asportazione prossimale del duodeno e colecistoduodenostomia).
La patologia è multifattoriale e le molteplici cause possono essere classificate nel modo seguente:
– L’atrofia degenerativa delle cellule acinose (Pancreatic Acinar Atrophy o PAA) è una delle cause più frequenti di insufficienza pancreatica esocrina soprattutto nei soggetti giovani (nei primi 4 anni di età) e nei cani di grossa taglia; il Pastore tedesco ed il Collie sembrano avere una predisposizione ereditaria autosomico/recessiva nei confronti di questa patologia dove la riduzione della componente acinosa del pancreas comporta la perdita della secrezione enzimatica. Nel Pastore tedesco inoltre sembra che, vista l’infiltrazione linfocitaria negli stadi iniziali della malattia, l’atrofia acinare possa essere l’esito terminale di pancreatiti su base autoimmune.
– L’atrofia pancreatica può avere cause primarie (deficit nutrizionali o su base genetica) e cause secondarie (ostruzioni dei condotti escretori da calcoli, parassiti, infiammazioni croniche e tumori; ectasia dei condotti e pancreatite cronica) che possono determinare compressione e degenerazione del parenchima che non rigenera, ma si ripara con la formazione di atrofia e fibrosi.
Macroscopicamente il pancreas può mantenere le dimensioni normali o essere ridotto, se è interessato il pancreas esocrino si manifestano malassorbimento e maldigestione (diagnosi differenziale: ipoplasia pancreatica).
– Fibrosi ed atrofia rappresentano l’evoluzione finale della progressiva distruzione su base infiammatoria del pancreas (pancreatiti acute, riacutizzazioni e pancreatiti croniche).
Come l’atrofia, anche la fibrosi (riparazione di un danno tissutale mediante sostituzione con tessuto connettivo fibroso più compatto) conseguente a malattie infettive (parvovirosi, coronavirosi), ad enteriti croniche e malattie immunomediate, può evolvere in EPI e se la perdita di funzionalità del pancreas interessa anche la componente endocrina possono manifestarsi sintomi concomitanti di Diabete Mellito.
– I tumori del pancreas esocrino, adenomi e adenocarcinomi di origine acinosa e duttale, sono di più frequente riscontro nei soggetti anziani, sia cani che gatti (oltre 9 anni di età); la forma maligna adenocarcinomatosa è particolarmente invasiva e metastatizza sia al livello epatico che polmonare, raggiungendo anche i linfonodi regionali, il mesentere, lo stomaco ed il duodeno.
Gli adenocarcinomi si diffondono ancor prima della comparsa delle manifestazioni cliniche che, quando sopraggiungono, indicano il raggiungimento di uno stadio già avanzato del tumore. I segni clinici sono tutti aspecifici come il vomito, il dimagrimento, l’assenza di appetito, il dolore addominale, l’ittero, ecc..; nel gatto invece la forma carcinomatosa pancreatica è stata associata a delle particolari lesioni paraneoplastiche (alopecia, ipercheratosi, lesioni del cuscinetto plantare).
Per la diagnosi di certezza dei tumori pancreatici è necessaria la biopsia soprattutto quando all’esame clinico vengono riscontrate masse addominali craniali e la sintomatologia risulta aspecifica.
– L’ipoplasia e l’aplasia sono difetti congeniti dello sviluppo della ghiandola pancreatica che se interessano il pancreas esocrino, responsabile della produzione degli enzimi digestivi, si manifestano con maldigestione e malassorbimento; sono patologie rare che macroscopicamente comportano una riduzione volumetrica del pancreas. In questo caso l’insufficienza pancreatica esocrina che ne deriva si manifesta nei soggetti molto giovani (diagnosi differenziale: atrofia pancreatica).
Bibliografia
Stephen J. Birchard, Robert G. Sherding “Medicina e chirurgia degli animali da compagnia. Manuale pratico”. Terza edizione Masson Elsevier 2009.
Charles H. Sodikoff “Medicina di laboratorio del cane e del gatto. Guida pratica alla diagnosi di laboratorio” Seconda edizione italiana Masson. 2001.
Cosa succede quando il pancreas non funziona correttamente
Il quadro sintomatologico aspecifico dell’IPE giustifica l’ampia diagnosi differenziale; in un paziente che presenta questi sintomi vengono prese in considerazione numerose altre patologie che rientrano nel grande capitolo della Sindrome da Malassorbimento. (Tabella)
| Diagnosi differenziale |
| Parassitosi intestinali |
| Intolleranza alimentare |
| SIBO |
| IBD |
| Neoplasie intestinali |
| Linfangectasia intestinale (cane) |
| Ipertiroidismo (gatto) |
| Intussuscezioni croniche |
Bibliografia:
Nelson RW, Couto CG “Medicina Interna del cane e del gatto” seconda edizione italiana Masson, 2002.
Lloyd E. Davis “Terapia Pratica dei Piccoli Animali” Edizioni UTET. 1992.
Stephen J. Birchard, Robert G. Sherding “Medicina e chirurgia degli animali da compagnia. Manuale pratico”. Terza edizione Masson Elsevier 2009.
Charles H. Sodikoff “Medicina di laboratorio del cane e del gatto. Guida pratica alla diagnosi di laboratorio” Seconda edizione italiana Masson. 2001.
Immagini ecografiche del pancreas del cane
L’esame ecografico può essere di ausilio diagnostico per scongiurare l’eventuale presenza di tumori pancreatici o per mettere in evidenza stati infiammatori ed alterazioni strutturali della ghiandola; è inoltre di grande importanza per monitorare sviluppi o cambiamenti di eventuali ascessi pancreatici, pseudocisti, cisti ed altre masse.
Bibliografia:
Immagini riprese da “Atlante ecografico nei piccoli animali” (Atlas ecogràfico en pequeños animales. España.)
Immagini ecografiche del pancreas del gatto
Bibliografia:
Immagini riprese da “Atlante ecografico nei piccoli animali” (Atlas ecogràfico en pequeños animales. España.)
Stephen J. Birchard, Robert G. Sherding “Medicina e chirurgia degli animali da compagnia. Manuale pratico”. Terza edizione Masson Elsevier 2009.
Charles H. Sodikoff “Medicina di laboratorio del cane e del gatto. Guida pratica alla diagnosi di laboratorio” Seconda edizione italiana Masson. 2001.
Valutazione della funzionalità pancreatica
La funzionalità pancreatica è indagata mediante il test TLI (Trypsin- Like- Immuno-reactivity) che valuta le concentrazioni nel siero del Tripsinogeno, molecola prodotta dalle cellule acinose del pancreas insieme alla tripsina ed al complesso tripsina inibitore (il test quantifica le concentrazioni di Tripsinogeno in quanto questa molecola è la più rappresentativa della funzionalità pancreatica).
I livelli di TLI circolanti indicano la quantità di tessuto pancreatico funzionale “sano”, ovvero una riduzione notevole del TLI (< 2.5 μg/l nel cane e < 8 μg/l nel gatto) è considerato di significato diagnostico per l’EPI.
Il test è dotato di maggiore sensibilità e specificità per la diagnosi di insufficienza pancreatica esocrina rispetto ad altre indagini di laboratorio (esame microscopico delle feci, attività proteolitica fecale, chimotripsina fecale e BT-PABA test, test di assorbimento dei trigliceridi, valutazioni quantitative del grasso nelle feci) poiché valuta la concentrazione di molecole ad esclusiva competenza del pancreas.
In corso di pancreatite (TLI > 50 μg/l nel cane e 100 μg/l nel gatto) la valutazione delle concentrazioni di Tripsinogeno non è un test che viene impiegato come ausilio diagnostico sia per la ridotta sensibilità che per la necessità di una diagnosi tempestiva condizionata dalla rapidità di evoluzione del quadro patologico.
Nell’insufficienza renale il TLI aumenta per via della ridotta funzionalità dell’emuntorio renale come via di eliminazione.
L’alimentazione può condizionare il TLI e per tale motivo il test deve essere effettuato a digiuno, l’esame effettuato su soggetti che hanno appena mangiato può essere falsamente aumentato in quanto il cibo favorisce l’incremento dei valori del TLI.
L’atrofia pancreatica esocrina PAA ed episodi di pancreatiti acute con quadri di riacutizzazioni ripetute possono portare, se pur attraverso vie differenti, all’insufficienza pancreatica esocrina e quindi causare una notevole diminuzione del TLI (< 2.5 μg/l nel cane e < 8 μg/l nel gatto).
Tra i valori normali (5-35 μg/l nel cane e 12-82 μg/l nel gatto) ed i valori fortemente diminuiti di TLI c’è una finestra intermedia dove possono essere inseriti i casi di IPE sublinica, quando ciò si verifica il test deve essere ripetuto più volte per il monitoraggio del paziente.
Bibliografia: Willard. Tvedten. “Diagnostica di laboratorio dei piccoli animali”. Quarta edizione Elsevier. 2004
Terapia medica
Il reintegro del deficit liquido ed il controllo farmacologico di vomito (quando presente) e diarrea sono il primo step nella terapia di un soggetto affetto da IPE; l’intervento terapeutico più mirato per alleviare i disturbi dell’insufficienza pancreatica esocrina si avvale dell’utilizzo di preparati a base di enzimi pancreatici, del controllo del regime dietetico e della somministrazione di antibiotici.
Gli enzimi pancreatici sostitutivi possono essere introdotti sotto forma di polveri da mescolare con l’alimento e dovrebbero essere associati all’utilizzo di antiacidi per ridurne al minimo il pericolo di inattivazione al livello gastrico.
In commercio esistono preparati a base di estratti concentrati di pancreas di origine suina in forma di capsule contenenti la polvere da mescolare all’alimento.
Il controllo del regime alimentare può essere fatto con una dieta che fornisca un moderato apporto lipidico, alimenti altamente digeribili, proteine ad elevato valore biologico (ricche in amminoacidi essenziali) e vitamine (vit. E, vit. K, cobalamina).
Gli antibiotici sono indicati nel caso in cui si manifestino sintomi riferibili ad uno squilibrio della microflora intestinale, possono essere utilizzati a tale scopo macrolidi, ossitetracicline e farmaci antibatterici come il metronidazolo, efficace sia nei confronti dei batteri anaerobi che dei protozoi.
