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L’otite media si sviluppa generalmente come estensione dell’otite esterna in seguito alla perforazione del timpano. Raramente l’infezione può passare all’orecchio medio partendo da infezioni faringee attraverso la tuba uditiva. Nei gatti può verificarsi questa evenienza come conseguenza di una malattia del tratto respiratorio superiore. Nei cani sperimentalmente sono state indotte sia l’otite media secretoria che quella purulenta (infettiva), ostruendo l’apertura faringea del canale uditivo.
Gli organismi isolati più frequentemente nell’orecchio medio sono, in ordine decrescente di frequenza: Pseudomonas sp., Staphylococcus intermedius, Malassia, Streptococcus betaemolitico, Corynebacterium sp., Enterococcus sp., Proteus sp., E. coli e anaerobi. Le infezioni si associano spesso a perforazioni da corpo estraneo, o come conseguenza di otite esterna cronica grave o proliferativa. L’incidenza della perforazione del timpano descritte, in associazione ad otite esterna cronica, varia dallo 0,03 al 50%. Questo ampio range mette in evidenza la difficoltà che c’è nel valutare l’integrità della membrana timpanica. Essa può anche riformarsi dopo la perforazione. E’ stata osservata una diretta proporzionalità tra l’incidenza dell’otite media e la presenza di calcificazioni delle cartilagini auricolari.
I cani cocker spaniel e pastori tedeschi sembrano predisposti all’otite media.
Tutte le volte in cui si sospetta un’otite media, ai fini di una diagnosi certa, si consiglia di effettuare un esame radiografico, anche se non è possibile visualizzare il timpano o una sua eventuale rottura. Le proiezioni consigliate sono: dorsoventrale, latero laterale, laterale obliqua e rostroventrale-caudodorsale obliqua a bocca aperta (proiezione a bocca aperta della bolla). Una aumentata opacità tissutale all’interno della bolla, può essere indizio di otite media acuta o cronica, neoplasia, emorragia. Anche nel caso in cui non ci fossero cambiamenti radiografici, non può essere esclusa la diagnosi di otite media. Dati diagnostici non invasivi più precisi e definitivi sono la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica.
Quando si ha il sospetto di otite media, dopo aver raccolto i segni clinici e valutato gli esami per immagine, e si constata l’integrità del timpano, si può eseguire una miringotomia per raccogliere i campioni per l’esame citologico e l’antibiogramma. Questa procedura può alleviare il dolore e la pressione e quindi permettere un lavaggio auricolare e la conseguente instillazione dei medicamenti nel condotto.
L’impostazione della terapia si basa sui reperti citologici e sull’antibiogramma. Nel caso in cui dovesse esserci la perforazione del timpano si consiglia l’uso di terapie topiche che siano il meno possibile ototossiche. Quelli che sembrano rispondere a questi requisiti sono:
1) enrofloxacin e ticarcillina;
2) glicocoticoidi in soluzione fisiologica (es., desamentasone fosfato), fluocinolone, DMSO;
3) sostanze sciacquanti acido acetico diluito (1:1-1:3), soluzione fisiologica.
Devono essere eseguite terapie locali con agenti potenzialmente ototossici solo se necessario.
La terapia sistemica antibiotica con enrofloxacin, cefalessina, acido clavulanico/amoxicillina o trimethoprim-sulfametossazolo è consigliata per ameno 4-6 settimane consecutive. Se necessario i glicocoticoidi per via orale (ad es., prednisone) possono essere somministrati al fine di ridurre l’edema del canale e facilitare di conseguenza il lavaggio.
Quando la terapia non è in grado di risolvere l’otite media, deve essere presa in considerazione l’eventualità di procedere con l’osteotomia ventrale della bolla o l’ablazione dell’orecchio e l’osteotomia laterale della bolla.
Otite batterica
Il ruolo dei batteri che possono essere isolati in corso di otite esterna è collegato alle circostanze microambientali che ne permettono e favoriscono la proliferazione incontrollata. Gli isolati appartengono infatti nella maggioranza dei casi alla normale flora microbica dell’orecchio (Staphylococcus intermedius, Staphylococcus aureus, gen. Streptococcus, Escherichia coli, gen. Micrococcus, gen. Corynebacterium, gen. Bacillus) ed anche per i generi più frequentemente isolati dai meati uditivi con otite (gen. Pseudomonas, Proteus mirabilis, gen. Clostridium, Klebsiella..) si tende ad escludere il ruolo di patogeni primari.
Cause predisponenti di otite
| Anatomiche | – orecchie con padiglione pendulo
– conformazione ristretta del padiglione – peli abbondanti |
| Macerazione | – umidità ambientale eccessiva
– temperatura ambientale elevata |
| Terapie improprie | – energica pulizia con batuffoli di cotone idrofilo o bastoncini
– lavaggi e terapie locali con soluzioni antisettiche irritanti – trattamenti antibiotici inopportuni e/prolungati |
| Squilibri endocrini | – ipotiroidismo
– iperestrogenismo – sertoliomi |
| Affezioni ostruttive | – neoplasie
– poliposi infiammatoria – poliposi nasofaringea del gatto – ascessi para-auricolari – granulomi |
| Altre condizioni | – piressia
– immunodepressione – scadimento delle condizioni organiche generali – sacculite anale |
Alcuni generi risultano però particolarmente patogeni (es. Pseudomonas, Proteus) e possono determinare lesioni di tipo ulcerativo e la produzione di un essudato particolarmente copioso, che nel caso di infezione da Proteus tende ad essere di colore giallastro chiaro, nelle infezioni da Staphylococcus o da Streptococcus giallastro o bruno chiaro.
Principali batteri isolati in caso di otite
- Staphylococcus aureus ed intermedius
- Micrococcus spp.
- Proetus mirabilis
- Pseudomonas aeruginosa
- Corynebacterium spp.
- Escherichia coli
- Pasteurella multocida
- Mycoplasma spp.
- Streptococcus spp.
- Klebsiella spp.
- Providencia spp.
- Enterobacter spp.
TERAPIA
Dopo un accurato lavaggio,si utilizzano preparati otologici antibiotici. La quantità di antibiotico necessaria va instillata nell’orecchio ogni 8-12 ore per almeno 2 settimane. Il trattamento deve proseguire finchè i vetrini otologici di controllo non risultino negativi dal punto di vista citologico per quanto riguarda i microrganismi e finchè i condotti uditivi esterni non siano più edematosi e infiamamti. Prodotti effiaci contengono: neomicina, polimixina B e neomicina, polimixina E e neomicina, tobramicina, enrofloxacina, ciprofloxacina, marbofloxacina.
Otiti da Pseudomonas
Tra gli agenti eziologici che causano otiti, spesso ad andamento cronico, meritano particolare rilievo batteri del genere Pseudomonas.
Il genere Pseudomonas ( dal greco pseudés: falso e mònas: unità) è costituito da bacilli diritti o leggermente incurvati, Gram-negativi, generalmente aerobi obbligati, tranne alcuni ceppi aerobi facoltativi, ossidasi e catalasi-positivi, mobili (eccetto P. mallei) per uno o più flagelli polari.
Habitat e diffusione
Le pseudomonas sia saprofite sia patogene sono ubiquitariamente diffuse in natura e si ritrovano nel suolo e nelle acque, nei liquami, oltre che come commensali degli animali nell’apparato enterico (in modo particolare nella flora microbica dell’intestino dell’uomo e degli ovini) e sulla cute.
Coltivazione
Sono facilmente coltivabili sui comuni terreni di laboratorio.
La P.Aeruginosa produce la piocianina con viraggio dal verde, al giallo al rosso in ambiente acido; la pioverdina o fluoresceina dal giallo al verde, solubile in acqua, la piorubina, la piomelanina.
Sensibilità agli antibiotici
Le pseudomonas, generalmente, sono molto resistenti a diversi antibiotici, per questa ragione si consiglia di procedere con l’antibiogramma prima di effettuare trattamenti per la definizione di un esatto spettro di antibiotico-sensibilità.
P. aeruginosa è abbastanza sensibile ad alcune penicilline semisintetiche (quali carbenicillina e ticarcillina), ai carbapenemici (quali imipenem), e a molti aminoglicosidi (quali gentamicina, tobramicina, sisomicina, amikacina, netilmicina).
Tassonomia
Il genere Pseudomonas comprende numerose specie prevalentemente di pertinenza vegetale, mentre 3 sono responsabili di infezioni anche gravi negli animali e nell’uomo.
Principali specie patogene
P.aeruginosa. detto anche “bacillo piocianeo”, è la specie più diffusa del genere Psudomonas, distribuita in tutto il mondo. Esso è così definito per via della elaborazione del pigmento principale che si chiama Piocianina. Esso in ambiente acido determina il viraggio dal verde al giallo fino al rosso; in ambiente alcalino è incolore. Un altro pigmento è la Pioverdina o fluoresceina che causa il viraggio dal giallo al verde ed è solubile in acqua. Gli altri pigmenti sono la Piorubina e la Piomelanina.
E’ dotata di elevata patogenicità a causa di:
– presenza di fimbrie, che ne favoriscono l’adesività sulle mucose;
– elaborazione di endotossine, di esotossina A ed S, che determinano il potere patogeno: la prima inibisce la sintesi delle proteine a livello ribosomiale causando shock, ipotensione, necrosi epatica e leucopenie; la seconda immunodepressione;
– di elastasi che agisce sull’elastina;
– di proteasi che agisce sulle proteine e della fosfolipasi C ad attività emolitica.
Alcuni ceppi sono provvisti di capsula ad attività antifagocitaria.
Nonostante il suo potere patogeno le infezioni sostenute da P. aeruginosa sono rare; è di solito necessario che ci siano fattori predisponesti quali traumi ai tessuti, diminuzione delle difese umorali e cellulari dell’ospite perché il batterio possa estrinsecare la sua azione patogena.
Nei bovini e ovi-caprini è l’agente eziologico di una grave mastite purulenta acuta parenchimatosa, oltre che di infezioni cutanee, uterine ed enteriche.
Nei volatili (polli e tacchini) determina, anche con focolai epidemici, mortalità embrionale ed infezioni ad elevata mortalità nei neonati.
Anche negli animali da pelliccia (cincillà e visoni) l’infezione da P. aeruginosa spesso assume carattere epidemico con gravi patologie a carico dell’apparato sia respiratorio che intestinale.
Nei suini, cavalli, cani, gatti, rettili le infezioni causate da suddetto batterio determinano processi infiammatori prevalentemente a carattere purulento come otiti, dermatiti, cistiti, ascessi, enteriti. Le setticemie sono rare.
Nell’uomo, soprattutto nei soggetti affetti da fibrosi cistica, P. aeruginosa è la prima causa di polmonite; è frequente isolare tale agente eziologico in corso di infezioni urinarie, di otiti esterne, di otiti medie croniche e di infezioni oculari, fino a determinarne l’ulcera corneale.
P. mallei è l’unica specie non mobile in quanto priva di flagelli. E’ l’agente eziologico che causa la morva negli equidi. Si tratta di una forma infettiva contagiosa trasmissibile all’uomo. Determina la formazione di noduli ulceranti a livello della cute (morva cutanea), e delle mucose soprattutto nasali (morva nasale), e degli organi interni (morva polmonare). Tale infezione può essere contratta da felidi (inclusi i gatti), da cani, ovi-caprini, cammelli. I bovini, suini, ratti e volatili sono resistenti all’infezione.
P.pseudomallei è l’agente eziologico della melioidosi, clinicamente simile alla morva diffusa nelle regioni tropicali.
Potere patogeno
Si tratta di un batterio poco resistente: è distrutto dal calore (55° C per 1 ora), dall’essiccamento e dalla disinfezione.
In natura si trova nelle acque, nei terreni, nei liquami, sulla cute e nella flora microbica dell’intestino dell’uomo e degli ovini.
Via di penetrazione
Le vie di penetrazione di P.aeruginosa sono la cute, le via rino-faringea, per os, per via genitale e per via mammaria.
Terapia delle otiti da Pseudomonas
Le infezioni da Pseudomonas sono più frequenti in corso di otite cronica esterna o dopo una prolungata o intermittente terapia antibiotica locale.
Le infezioni refrattarie da Pseudomonas possono essere causate da una resistenza acquisita, da un mancato riconoscimento e controllo di una malattia infiammatoria sottostante (ad es., allergia alimentare, atopia), da otite media o da reazioni locali ai farmaci che possono perpetuare l’otite (ad es., glicole propilenico).
Solitamente le infezioni sostenute da Pseudomonas vengono trattate prima con polimixina B o gentamicina. Quando si incontra una resistenza, la terapia si basa su colture e antibiogramma. Le alternative possono essere: enrofloxacin (iniettabile 22,7 mg/ml diluito 1-3 parti di soluzione fisiologica o glicole propilenico), prodotti cerumolitici che sono surfattanti e detergenti che emulsionano, ammorbidiscono e rompono i detriti ceruminosi e gli essudati. Gli esempi in ordine decrescente di potenza sono: dioctyl sodio o calcio sulfoccinato, perossido carbamide (agisce come umettante rilasciando urea e crea un’azione schiumosa liberando l’ossigeno), squalene, trietanolamina polipeptide condensato e esametiltetracosane, glicolpropilene, glicerina e olio minerale, gli alfaidrossiacidi (ad es., acido lattico, salicilico, benzoico e malico) che hanno significativi effetti di riduzione del pH, cheratolitici e blandamente antibatterici e antifungini, l’alcol, clorbutanolo e l’isopropil mirisato.
L’80-85% dei casi di otite esterna acuta, possono essere trattati con la sola terapia locale. La maggior parte dei medicamenti topici indicati per il trattamento dell’otite esterna contiene un glicocorticoide. Si tratta di vasocostrittori, antiproliferativi e possono diminuire le secrezioni sebacee e ceruminose. Il loro potere antinfiammatorio dipende soprattutto dal veicolo nel quale sono formulati. Sono considerati blandi i prodotti contenenti idrocortisone e prednisone; moderati triamcinolone e isoflupredone; potenti desametasone e betametasone. La combinazione più potente è forse quella di fluocinolone e dimetilsufossido (DMSO). Il DMSO può potenziare in modo significativo gli effetti dei glicocorticoidi. E’ consigliato instillarlo in un orecchio pulito per due volte al giorno. Può verificarsi un significativo assorbimento per via sistemica dei glicocorticoidi. È stata notata soppressione dell’asse ipotalamico-ipofisario e anomalie delle attività enzimatiche epatiche dovute ad epatopatia steroidea dopo 7 giorni di trattamento con triamcinolone acetato e dopo 21 giorni di terapia con desametasone.
Gli altri principi attivi utilizzati sono: amikacina iniettabile diluito in 50 mg/ml; 4-6 gocce per due volte al giorno; tobramicina; ticarcillina o ticarcillina/acido clavulanico diluito 25-100 mg/ml ( parti congelate sono attive per 2-3 giorni).
Quando si verificano le antibiotico-resistenze tipiche di Pseudomonas nei confronti di antibiotici abitualmente usati, le terapie consigliate sono: sulfadiazina argentina 0,1 % da usare in orecchio pulito; complesso iodio-polidrossiodato; tris-EDTA che aumenta la sensibilità dello Pseudomonas a molti antibiotici, inclusa la gentamicina (è consigliato l’uso come pre-trattamento 10 minuti prima di instillare l’antibiotico direttamente nell’orecchio, o come singola terapia di mantenimento per evitare le recidive dello Pseudomonas, 2-3 volte alla settimana.
A volte risulta necessario l’utilizzo di corticosteroidi locali o sistemici come antinfiammatori. Si usano frequentemente antibiotici sistemici. Il principio attivo più usato è l’enrofloxacin 10-20mg/kg, una volta al giorno. Anche terapie con ticarcillina per via parenterale sono efficaci.
Il prodotto di risciacquo d’elezione in corso di infezioni da Pseudomonas e l’aceto bianco (5%) diluito 1:1-1:3 con acqua. Le soluzioni di acido acetico hanno una efficacia specifica nel trattare Pseudomonas. Le lesioni ulcerative si possono cauterizzare con il nitrato d’argento al 5%.
Terapia Farmacologica
Pulizia dell’orecchio
La pulizia dell’orecchio ha varie funzioni:
- rimuove il materiale che sostiene o perpetua l’infezione
- rimuove le tossine batteriche, i leucociti e gli acidi grassi liberi che stimolano l’infiammazione
- permette un’indagine completa del condotto esterno e del timpano
- permette alla terapia topica di venire in contatto con tutte le porzioni del condotto auricolare
- rimuove il materiale che potrebbe inattivare le medicazioni per uso topico
Un orecchio molto dolente può trarre beneficio da un’iniziale terapia antinfiammatoria per diminuire il dolore e il gonfiore prima della pulizia. I casi gravi di otite esterna spesso richiedono l’anestesia generale per facilitare una pulizia completa e permettere la valutazione dell’orecchio esterno e medio.
Esistono in commercio molteplici soluzioni per rimuovere il cerume, essudati e prodotti di desquamazione dal condotto auricolare. Se non si riesce a visualizzare la membrana timpanica bisogna utilizzare solo soluzione salina o acqua, perchè molti agenti topici per pulizia sono ototossici e provocano infiammazione dell’orecchio medio.
Un otoscopio operatorio, anse per orecchie e pinze a coccodrillo facilitano al rimozione manuale di grandi quantità di cerume o materiale di dequamazione. Quest’ultimo va rimosso sotto visualizzazione diretta e bisogna essere cauti nella parte più profonda del condotto (vicino alla membrana del timpano). Un’aggressiva rimozione di peli non è consigliabile, poichè l’infiammazione e il danno epiteliale possono risultare in colonizzazione batterica secondaria e in infezione.
Dopo l’asportazione meccanica di grossi accumuli di cerume e materiale desquamato, si può eseguire un lavaggio forzato. Il lavaggio con evacuazione della soluzione viene fatto sotto visualizzazione diretta tramite l’otoscopio operatorio. Possono essere usati siringa e cateteri di gomma rossa (morbidi) per introdurre ed evacuare soluzione e accumulo di materiale ceruminoso. L’operatore, evitando drastici cambiamenti di pressione all’interno del condotto uditivo esterno, che potrebbero danneggiare il timpano, deve controllare attentamente l’aspirazione e l’evacuazione manuale del contenuto della siringa proveniente dal condotto.
Terapia Chirurgica del condotto uditivo
La chirurgia si utilizza in quei casi cronici che non rispondono a terapia medica. In letteratura vengono riportate varie tecniche chirurgiche, con risultati variabili; questo dipende dalla gravità della patologia auricolare o sistemica , dal tipo di chirurgia scelta e delle numerose tecniche individuali proposte per eseguire lo stesso tipo di intervento.
Indicazioni
La principale indicazione della chirurgia del condotto uditivo è per il trattamento dell’otite cronica e delle sue conseguenze. Lo scopo è quello di modificare l’anatomia del canale auricolare per favorire il drenaggio del materiale prodotto in eccesso alla parete del condotto uditivo, favorire l’areazione, facilitare la pulizia e ridurre il processo infiammatorio. Si utilizza la chirurgia anche nei casi di neoformazioni nel condotto uditivo e presenza di malformazioni congenite o acquisite.
Principali tecniche chirurgiche
- resezione del canale auricolare verticale
Comporta l’asportazione del solo canale auricolare verticale, lasciando un orifizio che comunica direttamente col tratto orizzontale. Questo intervento viene preso in considerazione quando sono presenti neoformazioni solo nel tratto verticale o se l’otite ha determinato delle proliferazioni iperplastiche verrucose ormai irreversibili ed infezione cronica della cartilagine del tratto verticale.
- resezione della parete laterale del tratto verticale (tecnica di Zepp)
La prima descrizione di questo intervento si deve a Lacroix , che fu poi modificata da Zepp migliorando la tecnica con il ribaltamento ventrale del flap cartilagineo .Anche se a questa tecnica sono state proposte ulteriori piccole modifiche, la resezione laterale del condotto uditivo oggi è conosciuta come tecnica di Zepp.
- ablazione totale del condotto uditivo (TECA-LBO)
Con il termine TECA-LBO (Total Ear Canal Ablation – Lateral Bulla Osteotomy) si intende una procedura chirurgica che prevede la rimozione del condotto uditivo esterno e di porzioni della parete latero-ventrale della bolla timpanica al fine di eseguire un’accurata asportazione dei tessuti in essa contenuti. L’ablazione totale del condotto uditivo prevede l’asportazione della porzione cartilaginea ed epiteliale del canale verticale ed orizzontale del canale auricolare e, assieme all’osteomia laterale della bolla, è generalmente praticata quando altri trattamenti chirurgici come la resezione della parete laterale del condotto uditivo e l’ostectomia ventrale della bolla non hanno avuto successo.
Disfunzione del N. Facciale (assenza riflesso della minaccia, paralisi del labbro e della pinna), problemi vestibolari (head tilt, nistagmo orizzontale, atassia), disfunzione del nervo ipoglosso (perdita di saliva, disfagia), essudazione dalla ferita chirurgica, parziale o completa deiscenza della ferita dovuta a infezione o causata dalla compromissione del supporto vascolare, cellulite acuta.
Complicanze a lungo termine:
Grattamento delle orecchie, scuotimento della testa, dolore, head tilt
Bibliografia
“Chirurgia del condotto uditivo” Dott. Andrea Pievaroli
“Teca-LBO: ablazione completa del condotto uditivo e ostectomia laterale della bolla timpanica” Elisabetta Vasconi, Torino
